Wenn Essen an die Nieren geht

Die meisten Ökotropholog(inn)en und Diätassistent(inn)en vermeiden es, sich auf niereninsuffiziente Patienten zu spezialisieren. Zum einen ist die Zielgruppe in den ernährungsrelevanten späten Stadien relativ klein, zum anderen ist die Tätigkeit sehr anspruchsvoll und wird durch Komorbiditäten wie Diabetes mellitus weiter kompliziert. Die erforderlichen Ernährungsanpassungen orientieren sich zudem unmittelbar an Laborwerten, was eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt notwendig macht. Viele Ernährungshinweise erhalten der Patient oder dessen Angehörige daher vom Arzt selbst, was in aller Regel zur Folge hat, dass praktische Aspekte der Nahrungszubereitung zu kurz kommen. In den einschlägigen Leitlinien haben Ernährungshinweise keinen hohen Stellenwert, insbesondere keinen hohen Evidenzgrad [1]. Dies liegt aber vor allem daran, dass die Schwierigkeit für den Patienten, Empfehlungen im Alltag umzusetzen, eine ausreichend genaue Erfassung von Effekten in kontrollierten Studien schwierig macht.

Urämie oder Malnutrition? Das Protein-Dilemma

Die Frage der täglichen Eiweißaufnahme macht diese Problematik am deutlichsten. Der Proteingehalt der Ernährung eines durchschnittlichen Mitteleuropäers liegt deutlich über einem Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und damit über den Empfehlungen der Ernährungsgesellschaften. Aus dem damit zugeführten überschüssigen Stickstoff entsteht in der Leber Harnstoff, der von den Nieren ausgeschieden wird. Harnstoff ist eines von mehreren Urämietoxinen.

Der bei Niereninsuffizienz ansteigende Serumharnstoffspiegel trägt damit wesentlich zu Urämiesymptomen wie Haut- und Schleimhautveränderungen, Juckreiz und Polyneuropathien bei. Hinzu kommen Appetitverlust und Übelkeit, die langfristig zu einer Malnutrition führen und Lebensqualität und Lebenserwartung massiv beeinträchtigen.

Es erscheint daher logisch, die entstehende Harnstoffmenge durch eine Proteinrestriktion zu limitieren. Dies jedoch bringt das Risiko einer Eiweißmangelernährung (Kwashiorkor) mit sich, die ebenfalls die Lebenserwartung verkürzt. Der gut informierte Patient ist sich dieses Dilemmas und seiner Folgen bewusst, bei ihm sitzt also die Angst quasi mit am Esstisch. Der schlecht informierte Patient mindert seine Lebensqualität durch vermeidbare Urämiesymptome und eine schnellere Krankheitsprogression. Die Aufgabe der Ernährungsberatung besteht hier darin, eine Brücke von den theoretischen Ernährungsempfehlungen zur praktischen Umsetzung zu schlagen und so dem Patienten ein berechtigtes Gefühl der Sicherheit zu geben.

Klasse statt Masse: bei Proteinrestriktion die Wertigkeit des Eiweißes erhöhen

Die Nationale Versorgungsleitlinie „Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter“ empfiehlt, ohne dabei auf den Grad der Niereninsuffizienz einzugehen, eine tägliche Eiweißaufnahme von 0,8 g pro Kilogramm Körpergewicht. Weitergehende Proteinrestriktionen finden sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), basierend auf den ESPEN-Leitlinien (European Society for clinical Nutrition and Metabolism) für die enterale und parenterale Ernährung [2]. In der nephrologischen Praxis kann eine Absenkung der Eiweißaufnahme auf 0,6 g, in Einzelfällen sogar auf 0,4 g pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen werden, wenn bei deutlich sinkender Nierenleistung Urämiesymptome vermindert und die Dialysepflichtigkeit aufgeschoben werden soll, oder wenn der Patient die Dialyse verweigert. Wichtig ist dabei, dass eine Proteinrestriktion nur dann nicht zu einer Mangel-ernährung führt, wenn gleichzeitig der Anteil essenzieller Aminosäuren, also die Wertigkeit des Eiweißes, erhöht wird. Eine Möglichkeit, hochwertiges Eiweiß anzubieten, ist die Kartoffel-Ei-Diät (Verhältnis 3:2) nach Kluthe und Quirin, die als langfristige Ernährungsform aber von einer gewissen Eintönigkeit geprägt ist, in der das Risiko einer Non-Compliance liegt. Ovo-lacto-vegetabile Eiweißquellen haben gegenüber Fleischprodukten, insbesondere Wurstwaren, den Vorteil einer geringeren Phosphatbelastung. Auch wegen des Phosphats wird gelegentlich ein anderer Weg gewählt, der als Schwedendiät nach Bergström und Fürst bekannt ist. Dabei ernährt sich der Patient sehr eiweißarm, lediglich 15 bis 20 g unselektiertes Protein werden täglich zugeführt. Diese werden durch essenzielle Aminosäuren in Form von Tabletten und Granulaten ergänzt. Gelegentlich wird auch der Zusatz von Keto-Analoga (Alpha-Ketosäuren wie zum Beispiel Ketoglutarsäure, aus denen im Organismus nicht-essenzielle Aminosäuren entstehen, wobei Stickstoff gebunden wird) vorgeschlagen, dies hat sich jedoch noch nicht durchgesetzt.

Die Ernährungssituation ändert sich schlagartig und für den Patienten oft verwirrend beim Beginn der Dialysebehandlung – allerdings nur in Bezug auf Eiweiß, das nun mit 1,0 bis 1,2 g pro Kilogramm Körpergewicht wieder reichlich zugeführt werden darf. Die anderen kritischen Nahrungskomponenten, von denen im Folgenden zu sprechen ist, bleiben davon unberührt oder müssen sogar noch restriktiver gehandhabt werden.

Natrium, Kalium, Phosphat – alles unter Kontrolle?

Die für die Ernährung bedeutsamen Serumelektrolyte beim niereninsuffizienten Patienten sind Kalium, Phosphat und oft auch Natrium. Davon ist das Serumkalium der kurzfristig wichtigste Parameter, weil ein schneller Anstieg infolge eines Diätfehlers durch Arrhythmien zum Tod führen kann. Vor allem unter dem Einfluss von Diuretika kann eine Hyperkaliämie bereits in relativ frühen Stadien der Niereninsuffizienz auftreten, besonders häufig und gefährlich ist sie jedoch bei Dialysepatienten. Kalium ist ein intrazelluläres Ion. Während sich frei im Serum nur um die 4 mmol/l finden, liegt die Konzentration in den Körperzellen deutlich über 100 mmol/l und bildet damit quasi ein Depot, aus dem es nur langsam in den extrazellulären Raum diffundiert. Deshalb lässt sich die im Organismus befindliche Kaliummenge während einer vergleichsweise kurzen Dialysebehandlung (meist vier Stunden) nur unzureichend reduzieren. Die dadurch notwendige Restriktion der Kaliumzufuhr ist immer engmaschig an die Laborergebnisse anzupassen.

Der zweite kritische Parameter in den späten Phasen der Niereninsuffizienz und während der Dialyse ist das Phosphat. Im Unterschied zum Kalium stehen hier die langfristigen Folgen, insbesondere die Gefäßverkalkung durch das bei neutralem pH-Wert schwerlösliche Calciumphosphat, im Vordergrund. Der Normwert für Phosphat im Blut bei Gesunden liegt zwischen 0,8 und 1,45 mmol/l und muss in diesen Grenzen konstant gehalten werden, um Langzeitschäden zu vermeiden. Richtiges Phosphatmanagement setzt sich aus einer verminderten Phosphataufnahme und der richtigen Anwendung des für den Patienten richtigen Phosphatbinders zusammen.

Eine Natriumrestriktion besteht schlicht in der Einschränkung des in unserer Gesellschaft üblich gewordenen übermäßigen Kochsalzkonsums auf 5bis 6 g täglich und wird insbesondere bei Ödemneigung notwendig. Sie erfordert den Verzicht auf die stark salzhaltigen Fertigprodukte der Nahrungsmittelindustrie und auf das gewohnte Nachsalzen des Essens. Auch damit wird die Compliance des Patienten wieder auf eine harte Probe gestellt. Salz als ein wesentlicher Geschmacksträger ist für Personen, die salziges Essen gewohnt sind, nur schwer zu ersetzen. Ein Ersatz durch Kräuter wird als nicht adäquat empfunden und ist wegen deren Kaliumgehalt limitiert, was insbesondere für getrocknete Küchenkräuter gilt.

Die praktische Umsetzung

Versetzen wir uns in die Situation der Ehefrau eines 70 kg schweren Diabetikers, bei dem der Diabetologe das Stadium 4 (GFR 15–29 ml/min) einer rasch progredienten Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie, massiven Gefäßschäden und für die nahe Zukunft drohende Dialysepflicht diagnostiziert hat. Von ihr wird nun gefordert, die Diabetesdiät (einschließlich Zwischenmahlzeiten), die sie für ihren Mann kocht, auf einen täglichen Proteingehalt von circa 56 g (= 0,8 g x 70 kg), einen Kaliumgehalt von 2 g und einen Phosphorgehalt von 1,2 g anzupassen. Jeder, der nicht einschlägig ausgebildet ist, muss von dieser Aufgabe zunächst überfordert sein. Sie steht in Ihrer Apotheke und fragt: „Was darf ich denn jetzt alles nicht mehr kochen?“

Grenzen statt Verbote

Es empfiehlt sich, solche negativen Formulierungen zu vermeiden und die Fragestellung umzudrehen. Eine „Positivliste“ hilft dem Patienten mehr, weil sie sich leichter in Rezepte und Ernährungspläne umsetzen lässt. Solche Rezepte werden zum Teil kostenlos von der pharmazeutischen Industrie (beispielsweise Hersteller von Phosphatbindern) als Broschüren und im Internet zur Verfügung gestellt, teilweise in ansprechend gestalteten Kochbüchern abgebildet. Es ist unproblematisch, sich binnen kurzer Zeit einen Fundus an Rezepten für die verschiedenen Stadien der Niereninsuffizienz mit und ohne Diabetes anzulegen.

Homepages, Broschüren und Kochbücher enthalten oft Tabellen, die den Kalium- und Phosphatgehalt verschiedener Nahrungsmittel angeben. Auch diese sollten nicht so kommuniziert werden, dass die Produkte mit hohen Konzentrationen dieser Ionen „verboten“ seien. Analog zur Formulierung der weight watchers sollte dem Patienten vermittelt werden, dass es keine Verbote, sondern nur (gegebenenfalls strenge) Mengenbegrenzungen gibt. Lediglich ein Verbot muss betont werden: Die Umgehung der Kochsalzrestriktion durch Verwendung von „Salzersatz“-Produkten. Diese enthalten Kalium in hohen Konzentrationen und sind damit eine potenziell tödliche Alternative. Geringfügig eingeschränkt gilt dies auch für getrocknete Pflanzenprodukte, allen voran Kartoffelchips, bei denen sich durch die Abgabe von Wasser das Kalium angereichert hat.

Sobald die Laborwerte die Notwendigkeit einer Kaliumrestriktion nahelegen, zeigt sich die Tücke des Kartoffel-Ei-Musters: Der Kaliumgehalt der Kartoffel, dem sich nur mit erhöhtem Arbeits- und Zeitaufwand begegnen lässt. Die Kartoffeln müssen in kleine Würfel geschnitten und in viel Wasser gekocht werden, das Kochwasser ist zu verwerfen. Gegebenenfalls wird der Vorgang wiederholt, bis eine ausreichende Menge Kalium die Würfel verlassen hat. Was bei der Kartoffel noch angehen mag, wird für jedes andere Gemüse zur Zumutung: Knackig-frisch, weil nur kurz blanchiert, kommt fast nichts mehr auf den Teller. Frisches Obst wird meist durch Kompott aus der Dose ersetzt, wobei auch hier das Zuckerwasser, in dem die Würfelchen schwimmen, deren Kalium enthält und zu verwerfen ist. Auch hier ist die Lebensqualität berührt.

Mehr Lebensqualität durch Vernetzung

Neben der Schulung der Patienten und ihrer Angehörigen im Rahmen einer Ernährungsberatung sowie dem Verkauf von (Koch-)Büchern und Diätetika kann die Apotheke in der Nähe einer nephrologischen Praxis eine weitere Leistung erbringen: Vernetzung. Nicht nur geteiltes Leid ist halbes Leid, auch geteilte Arbeit ist halbe Arbeit, und geteilte Ideen sind doppelte Kreativität. Eine Nierendiät kann durch ihre relative Geschmacklosigkeit die Lebensqualität beeinträchtigen, muss dies aber nicht zwangsläufig tun. Der Austausch von Koch-ideen (unter der Aufsicht des Ernährungsberaters, der die gefährlichen Ideen eliminiert) kann Patienten und Angehörigen wieder etwas Lebensfreude vermitteln. Nicht jeder Patient ist hier als Zielgruppe geeignet, häufiger sind es deren Ehepartner, insbesondere wenn der Patient männlich ist und seine Frau kocht. Die amerikanische Trendforscherin Faith Popcorn nennt die Vernetzung von Kunden unter dem Dach einer Marke (hier der Apotheke) als eine der Kernstrategien eines Marketings, das auf Frauen abzielt [3].

Ein wesentlicher Eckpfeiler der Nierendiät ist das Phosphat-Management. Hier gilt es, den Patienten auf das ideale Zusammenspiel von verminderter Phosphat-Aufnahme und der korrekten Dosierung von Phosphatbindern zu schulen. Eine nur auf Phosphat-Restriktion basierende Diät ist insbesondere bei Dialysepatienten nicht mehr ausreichend. Der Patient sollte in der Lage sein, den Phosphatgehalt seiner Mahlzeiten abzuschätzen und den Phosphatbinder selbstständig entsprechend zu dosieren. Für die Generation der „silver surfer“, die aktiv im Internet unterwegs sind, bietet sich zum Beispiel das von einem pharmazeutischen Hersteller ins Netz gestellte PEP-Ernährungsprogramm als Lernprogramm an, es kann aber auch vom Ernährungsberater als Basis seiner Schulungen benutzt werden [4].

Apotheker: Ansprechpartner für alle Therapieaspekte

Trost, Motivation und seelische Unterstützung sind der rote Faden in der Beratung dieser Patienten, deren Lebensqualität nicht nur durch Ernährungsprobleme beeinträchtigt ist. Es ist schwer verständlich, dass wir Apotheker uns nicht stärker in die Ernährungsberatung dieser Zielgruppe einbringen, sind wir es doch, die auch alle anderen Aspekte der Therapie, von den Arzneimitteln bis zur Hautpflege (die übrigens auch Bestandteil der Versorgungsleitlinie ist), mit dem Patienten besprechen.