Möglichkeiten und Grenzen der Selbstmedikation bei Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind Gefäßkissen (Schwellkörper) ober- und unterhalb des Schließmuskels, die durch eine zusätzliche Abdichtung des Analkanals etwa 10 bis 15% der Kontinenzleistung vermitteln. Sind die Schwellkörper vergrößert, spricht man von einer Hämorrhoidalerkrankung. Im Volksmund, aber auch bei manchen wissenschaftlichen Autoren, werden mit "Hämorrhoiden" allerdings bereits die pathologisch vergrößerten Hämorrhoidalkissen bezeichnet.

Die gängige Klassifikation nach Goligher teilt Hämorrhoidalerkrankungen in vier Stadien ein (Tabelle 1; siehe auch Artikel "Hämorrhoidalleiden: Weit verbreitet - am besten gleich operieren?" auf S. 40). Dabei befinden sich 80% der Patienten in den Stadien I und II, von diesen kommt es wiederum bei mehr als der Hälfte ohne ärztlichen Eingriff zu einer Spontanremission.

Der Wunsch nach Selbstmedikation, mit dem viele Patienten in die Apotheke kommen, sollte grundsätzlich vom pharmazeutischen Personal hinterfragt werden. Die Symptome, die den Laien zur Eigendiagnose "Hämorrhoiden" führen, können auch von zahlreichen anderen proktologischen Erkrankungen verursacht werden, deren ärztliche Behandlung nicht durch eine Eigentherapie mit in der Apotheke gekauften Rektalia gegen Hämorrhoidalbeschwerden verzögert werden darf. An den Arzt muss in der Apotheke in folgenden Fällen verwiesen werden:

• erstmaliges Auftreten von Symptomen, die auf Hämorrhoidalerkrankungen hinweisen
• bereits erfolgte Selbstmedikation über zwei Wochen ohne Besserung der Symptome
• Beschreibung einer Symptomatik, die auf Stadium III oder IV der Hämorrhoidalbeschwerden schließen lässt
• stärkere Blutungen
• dunkelrote (geronnene) Blutspuren auf dem Stuhl, dem Toilettenpapier oder in der Unterhose; Blut aus den Hämorrhoidalpolstern ist frisch und damit hellrot; bereits geronnenes Blut stammt aus höhergelegenen Abschnitten des Verdauungstrakts.
• Plötzlich auftretende Schmerzen im Afterbereich können ein Hinweis auf eine Analvenenthrombose sein.

Erster Schritt: Stuhlregulation

Die wichtigste Maßnahme zur Therapie von Hämorrhoidalbeschwerden ist eine Regulation des Stuhlgangs. Vor allem Obstipation begünstigt das Fortschreiten von Hämorrhoidalerkrankungen. Der harte Stuhl kann die empfindliche Oberfläche der vergrößerten Schwellkörper verletzen, und durch das für die Defäkation nötige lange und starke Pressen kann der Abfluss des Blutes aus den Schwellkörpern verlangsamt werden. Vermieden werden sollten auch lange ritualisierte "Sitzungen", stattdessen sollte einem einsetzenden Defäkationsdrang innerhalb weniger Minuten nachgegeben werden. Eine Stuhlregulation sollte in erster Linie durch eine Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche Kost und eine ausreichend große Trinkmenge erreicht werden. Ist dies nicht möglich, können über einen begrenzten Zeitraum auch Quellstoffe wie Indische Flohsamenschalen in Kombination mit einer ausreichenden Trinkmenge eingenommen werden. Führen auch die Quellstoffe nicht zum Ziel, sind Lactulose und Macrogol für kurze Zeit Mittel der Wahl, von der Einnahme antiresorptiv und hydragog wirkender Laxanzien oder salinischen Mitteln ist abzuraten. Grundsätzlich muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass der Stuhl weich, aber trocken und geformt sein muss. Ein zu dünnflüssiger Stuhl würde zu einer zusätzlichen Reizung des Afterbereichs führen, so dass auch eine Diarrhö entsprechend therapiert werden sollte.

Weitere nicht-medikamentöse Maßnahmen, die in der Apotheke empfohlen werden können, sind regelmäßige Bewegung zur Anregung der Darmtätigkeit und Gewichtsreduktion. Absolutes Muss ist nach jedem Stuhlgang eine sorgfältige Analhygiene mit klarem Wasser mithilfe von Badewanne, Bidet oder Einmalwaschlappen. Vom Gebrauch feuchten Toilettenpapiers raten Proktologen im Allgemeinen ab, da es oft Substanzen enthält, die die Analschleimhaut reizen oder bei langfristigem Gebrauch zu Kontaktekzemen führen können. Eine regelmäßige Hautpflege des Analbereichs ist sinnvoll. Geeignet ist hier zum Beispiel Pasta Zinci mollis, die mehrmals täglich dünn aufgetragen werden kann. Einen Überblick über spezielle Pflegeprodukte für die Analregion gibt Tabelle 2.

Rektalia: rein symtomatisch

In der Apotheke stehen mehrere apothekenpflichtige Rektalia mit unterschiedlichen Wirkstoffen zur Selbstmedikation zur Verfügung. Für eine kausale Therapie, also eine Verkleinerung der vergrößerten Hämorrhoidalkissen durch diese Präparate gibt es keinerlei Evidenz, sie führen lediglich zu einer Besserung der Symptomatik. Ihren berechtigten Einsatz finden sie jedoch bei Hämorrhoidalerkrankungen der Stadien I und II, in denen oft eine Spontanremission auftritt, zur begleitenden prä- oder postoperativen Therapie der Stadien III und IV sowie in der Schwangerschaft, wo die Beschwerden einige Wochen nach der Geburt meist von selbst zurückgehen und keine weitere Therapie nötig ist. Die Inhaltsstoffe sollten je nach Symptomatik ausgewählt werden. Eine Übersicht über die entsprechenden Präparate gibt Tabelle 3.

Hamamelis: antiphlogistisch und hämostyptisch

Extrakte aus der in Nordamerika beheimateten Zaubernuss (Hamamelis virginiana) enthalten Gerbstoffe, die durch eine oberflächliche Proteindenaturierung zur Ausbildung einer schützenden Koagulationsschicht auf der Analschleimhaut führen. Sie wirken dadurch adstringierend, antiphlogistisch und lokal hämostyptisch. Gerbstoffe sind vor allem geeignet, um leichte Blutungen, Juckreiz und Brennen zu behandeln. Hamamelisextrakte werden mindestens zweimal, bei Bedarf auch mehrmals täglich angewendet, die Behandlungsdauer sollte dabei ohne ärztliche Rücksprache nicht länger als vier Wochen dauern. Kontraindiziert ist die Behandlung von Kindern unter zwölf Jahren. Als Nebenwirkung kann eine Reizung oder Kontaktdermatitis durch Hamamelis-extrakt selbst oder einen der Inhaltsstoffe ausgelöst werden.

Eine weitere Gerbstoffdroge, die eingesetzt werden kann, ist die Eichenrinde, die zum Beispiel in Form von Sitzbädern angewendet wird. Ebenfalls zu den Gerbstoffen zählt basisches Bismutgallat, das als Rezeptur verordnet werden kann oder in einem Kombinationspräparat mit Titandioxid (sekretbindend, wundheilungsfördernd) enthalten ist. Auch dieses Präparat soll maximal über einen Zeitraum von 30 Tagen zwei- bis dreimal täglich angewendet werden.

Lokalanästhetika und Corticoide nur kurzzeitig

Lokalanästhetika setzen durch Blockade von Natriumkanälen in peripheren Nervenzellen das Schmerzempfinden herab. Daher eignen sie sich, wenn Schmerzen, aber auch Brennen und Jucken als Symptome im Vordergrund stehen. Eine weitere Indikation ist die Anwendung vor und nach proktologischen Untersuchungen. Auch Lokalanästhetika, vor allem das früher öfter verwendete Benzocain, können zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen. Lidocain ist hier Substanz der Wahl, da es das geringste allergene Potenzial hat. Es wird zweimal täglich angewendet, die Behandlungsdauer darf vier bis sechs Wochen nicht überschreiten und sollte vom Arzt festgelegt werden. Quinisocain und Cinchocain werden zweimal täglich appliziert und dürfen bei Hämorrhoidalbeschwerden bis zu einer Woche durchgehend angewendet werden. Kontraindiziert ist die Behandlung von Kindern unter zwölf Jahren mit Lokalanästhetika.

Bei stark ausgeprägten Beschwerden, insbesondere starkem Juckreiz, kann vom Arzt ein topisches Corticoid verordnet werden. Die Anwendung erfolgt in der Regel zweimal täglich und sollte durchgehend – je nach Wirkstoff – zehn bis 14 Tage nicht überschreiten. Teilweise sind die topischen Corticoide in Kombinationen mit Lokalanästhetika oder Adstringenzien im Handel, einen Überblick über die verschreibungspflichtigen Präparate gibt Tabelle 4.

Die Anwendung erklären!

Besonderen Erklärungsbedarf haben in der Beratung der Patienten mit Hämorrhoidalbeschwerden die einzelnen Arzneiformen. Salben bzw. Cremes sind jeweils mit einem passenden Applikator zum Einführen in den After versehen. Hier gilt es zum einen, den Kunden darauf hinzuweisen, dass eine rein äußerliche Anwendung im Normalfall nicht ausreicht, da die vergrößerten, inneren Hämorrhoiden innerhalb des Afters liegen. Zum anderen sollte die richtige Anwendung einer Creme mit Applikator erläutert werden. Die Applikatoren haben meist mehrere Austrittsöffnungen (z. B. Faktu^® lind Salbe, DoloPosterine^® N Salbe) an der Seite, gelegentlich auch nur eine Austrittsöffnung an der Spitze. Sie werden auf die Tube geschraubt, die Schutzkappe abgezogen und der Applikator durch Druck auf die Tube befüllt, bis die Salbe aus den Öffnungen austritt. Zur Verbesserung der Gleitfähigkeit kann der Applikator außen mit etwas Salbe eingestrichen werden. Er wird bis zum spürbaren Anschlag eingeführt und die Salbe durch Drücken abgegeben. Durch eine Drehbewegung wird die Salbe rundum im Analkanal verteilt und die Tube anschließend wieder herausgezogen. Bei Applikatoren mit nur einer Öffnung wird die Tube ohne Druck eingeführt und erst beim Herausziehen durch gleichmäßiges Drücken der Tube ein Salbenstrang im Analkanal abgegeben. Bei regelmäßigem Gebrauch genügt es, zur Reinigung den Applikator von außen abzuwischen und die Schutzkappe wieder aufzustecken. Bei längerem Nichtgebrauch sollte der Applikator abgenommen und mit lauwarmem Wasser gereinigt werden. Für die unkomplizierte Anwendung unterwegs oder am Arbeitsplatz sind einige Präparate auch in Einmaltuben erhältlich.

Zäpfchen rutschen nach der Applikation an den Hämorrhoidalkissen vorbei ins Rektum und setzen dort die Wirkstoffe frei. An den eigentlichen Wirkort gelangen die Wirkstoffe daher nur kurzzeitig bei anschließender Defäkation, so dass starke Zweifel an der generellen Wirksamkeit von Zäpfchen bei Hämorrhoidalbeschwerden bestehen. Sinnvoller ist der Einsatz sogenannter Hämotamps (Analtampons, Zäpfchen mit Mulleinlage), z. B. Posterisan^® akut Zäpfchen mit Mulleinlage. Über den Mullstreifen kann das Zäpfchen nach dem Einführen genau im Analkanal platziert werden und dort mehrere Stunden verbleiben, schmelzen und seine Wirkstoffe freisetzen. Unangenehm an dieser Arzneiform ist das Fremdkörpergefühl im After während der gesamten Anwendungsdauer.

Eine weitere Applikationsart, die bei Hämorrhoidalerkrankungen geeignet ist, sind tägliche lauwarme Sitzbäder (später zwei- bis dreimal pro Woche). Als Zusätze bieten sich – sofern keine Allergie gegen Korbblüter vorliegt – pflanzliche Antiphlogistika an, z. B. Kamillosan^® Konzentrat. Die Badedauer sollte etwa 20 Minuten betragen. Um die tägliche Anwendung zu erleichtern, können über die Apotheke Bidet-Einsätze für die Toilette aus Kunststoff bezogen werden (z. B. Firma Param). Nach dem Sitzbad ist darauf zu achten, dass der Analbereich gut getrocknet, im Optimalfall kalt trockengeföhnt wird.

Eine unterstützende orale Therapie ist in der deutschen Schulmedizin nicht üblich. Im Ausland werden verschiedene venentonisierende Substanzen, z. B. Rutoside, eingesetzt und laut einem aktuellen Cochrane-Review hinsichtlich ihrer Wirkung auch positiv beurteilt, aber in Deutschland gibt es kein entsprechendes Präparat, das für die Indikation Hämorrhoidalbeschwerden zugelassen ist.

Folgende homöopathische Arzneimittel können zum Beispiel bei Hämorrhoidalerkrankungen zum Einsatz kommen:

• Weleda Hämorrhoidalzäpfchen^®
• Quercus Salbe Wala^®
• Quercus Essenz Wala^® ; für Sitzbäder
• Hämorrhoid-Gastreu^® N R13 Tropfen
• phöno^® ven Dilution
• Podophyllum comp. Heel^® Tropfen
• Aesculus-Heel^® Tropfen

Auch hier müssen die Grenzen der Selbstmedikation klar kommuniziert werden und die Patienten entsprechend an den Arzt verwiesen werden.

Sonderfall Schwangerschaft

Die Angaben, wie viele Schwangere erstmals von Hämorrhoidalerkrankungen betroffen sind, schwanken zwischen 20 und 85%, meist treten die Beschwerden im letzten Trimenon auf. Obstipation, ein erhöhter Venentonus im Unterleib durch den vergrößerten Uterus sowie das erhöhte Blutvolumen werden als Ursachen diskutiert. Da sich die vergrößerten Schwellkörper im Normalfall in den Monaten nach der Geburt wieder zurückbilden, stehen bei Schwangeren die nicht-medikamentösen Maßnahmen sowie die symptomatische Behandlung im Vordergrund. Dazu sind prinzipiell alle oben beschriebenen Arzneistoffgruppen geeignet, sollten jedoch nur kurzzeitig (maximal zwei Wochen) angewendet werden. Für die lokale Anwendung von Lokalanästhetika und Corticoiden liegen keine Studien vor, die die Unbedenklichkeit in der Schwangerschaft belegen, es gibt jedoch auch keine Hinweise auf eine mögliche Teratogenität oder Gefährdung der Schwangerschaft. Sie sollten daher nur bei starken Beschwerden sowie so kurz und so kleinflächig wie möglich eingesetzt werden. Da die meisten entsprechenden Präparate der Verschreibungspflicht unterliegen, übernimmt die Nutzen-Risiko-Abwägung in der Regel der Arzt. Bei der Behandlung von fortbestehenden Beschwerden in der Stillzeit ist ebenfalls durch den Arzt zu entscheiden, ob gegebenenfalls abgestillt werden sollte.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass für die Linderung der einzelnen Beschwerden im Rahmen von Hämorrhoidalerkrankungen wirksame Präparate zur Verfügung stehen, dass aber jede medikamentöse Therapie lediglich symptomatisch wirkt, in der Selbstmedikation stets nur kurzfristig erfolgen sollte und ein nötiger Arztbesuch nicht hinausgezögert werden darf.