Adhärenz sichert Therapieerfolg

Obwohl die Psoriasis ursächlich nicht heilbar ist, können die Läsionen mit geeigneten Behandlungsmethoden zurückgedrängt und den Betroffenen – in Deutschland allein rund zwei Millionen – in vielen Fällen eine akzeptable Lebensqualität ermöglicht werden. Nahezu jeder Psoriasis-Patient wird – zumindest zeitweise – mit topischen Wirkstoffen bzw. -kombinationen behandelt. Nach der von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) herausgegebenen aktuellen S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris sind Vitamin-D-Analoga (z. B. Calcipotriol) und Corticosteroide (z. B. Betametason, Clobetasol) etablierter Bestandteil der topischen Therapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris. Die Wirkung des Anfang der 1990er Jahre in die Psoriasis-Therapie eingeführten Calcipotriols beruht auf einer Hemmung der Proliferation und Förderung der Differenzierung von Keratinozyten.

Sinnvolle und weniger sinnvolle Kombitherapien

Vitamin-D-Analoga können mit topischen Corticoiden oder einer UV-Therapie kombiniert werden. Manche Kombinationen sind jedoch auch kontraproduktiv: So besteht bei gleichzeitiger Anwendung von Vitamin-D-Analoga mit Salicylat-haltigen Keratolytika oder Dithranol-haltigen Zubereitungen die Gefahr der Wirkungsabschwächung. Bei Kombination mit Vitamin-A-Derivaten können lokale irritierende Effekte verstärkt auftreten.

Bei kombinierter Anwendung von Calcipotriol mit einem topischen Corticoid, das antientzündlich wirkt, ergeben sich synergistische Effekte. So kann das Corticoid beispielsweise Hautirritationen, die unter Calcipotriol-Anwendung beobachtet werden, mildern.

Für eine Kombination aus Calcipotriol (50 µg/g) und Betamethason (0,5 mg/g, Daivobet^® Gel), die zur topischen Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis sowie bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris auf dem Körper zugelassen ist, war bereits in einer 2006 veröffentlichten explorativen Studie mit 364 Patienten gezeigt worden, dass die Fixkombination während einer achtwöchigen Therapie zu einer besseren Symptomreduktion führt als die Einzelsubstanzen.

In einer deutlich umfangreicheren randomisierten, doppeltblinden Vehikel-kontrollierten Studie (n = 1152) konnten diese Ergebnisse kürzlich bestätigt werden. Die eingeschlossenen Patienten litten an leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris am Rumpf und/oder den Extremitäten. Sie wurden über acht Wochen entweder mit der Fixkombination (n = 482), Betamethason in der gleichen Lipidgel-Grundlage (n = 479), Calcipotriol in dieser Grundlage (n = 96) bzw. mit dem wirkstofffreien Vehikel (n = 95) behandelt. Primäres Wirksamkeitskriterium war die Verbesserung auf der sechsstufigen IGA-Skala (Investigators Global Assessment Skala) nach vier und acht Wochen, wobei die Erkrankung bei einem IGA von 1 (symptomfrei) oder 2 (fast symptomfrei) und einer Verbesserung von zwei Punkten auf der Skala als kontrolliert angesehen wurde. Sekundäre Wirksamkeitskriterien waren Veränderungen des PASI (Psoriasis Severity Area Index) und des DLQI (Dermatology Life Quality Index).

Bereits nach vier Wochen Behandlungsdauer erreichten mehr Patienten in der Fixkombinationsgruppe (13,3%) als in der Calcipotriol-Gruppe (5,2%) und in der Vehikel-Gruppe (2,1%) eine Krankheitskontrolle gemäß IGA-Skala mit statistischer Signifikanz (p = 0,019 bzw. 0,001). Der Unterschied zur Betamethason-Monotherapie war in diesem Zeitraum nicht signifikant (12,5%, p = 0,82). In Woche 8 wurde bei 29% der Patienten unter der Fixkombination die Erkrankung als kontrolliert eingestuft – im Vergleich zu 21,5% (p = 0,008) unter Betamethason, 14,6% (p = 0,002) unter Calcipotriol und 6,3% (p < 0,001) unter wirkstofffreier Lipidgel-Applikation. Der Anteil der Patienten, die einen PASI 50 (67,1%) und PASI 75 (40,8%) erreichten, war ebenfalls signifikant höher als in den Vergleichsgruppen.

Auch die Lebensqualität verbesserte sich gegenüber den Vergleichsarmen signifikant.

Nebenwirkungen in akzeptablem Rahmen

Bezüglich der Nebenwirkungsrate wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den vier Studienarmen beobachtet. Zu den bekannten unerwünschten Wirkungen von Calcipotriol zählen Hautreizungen, Brennen, Juckreiz und Rötungen, insbesondere an empfindlichen Hautarealen wie Haaransatz, Gesicht und Achseln.

Zu berücksichtigen ist auch der Einfluss des Vitamin-D-Analogons auf den Kalziumstoffwechsel. Wegen der Gefahr einer Hyperkalzämie dürfen Calcipotriol-haltige Externa auf nicht mehr als 30% der Körperoberfläche angewendet werden (siehe Kasten Vitamin-D₃ -Analoga). Wenn größere Körperoberflächen behandelt werden müssen, hat sich die abwechselnde Behandlung verschiedener Körper-areale (z. B. in zweitägigem Wechsel) bewährt. Zu den Nebenwirkungen, die bei der Fixkombination auf Betamethason zurückzuführen sind, zählen beispielsweise Hautatrophie, allergische Kontaktdermatitis oder Depigmentierung. Daneben besteht bei der Behandlung von Schuppenflechte-Patienten mit Betamethason-haltigen Externa das Risiko einer generalisierten pustulösen Psoriasis.

Adhärenz verbessern

Eines der größten Probleme bei der Therapie chronischer Erkrankungen wie der Psoriasis ist die mangelnde Adhärenz der Patienten. Diese unterstrich Dr. med. Sascha Gerdes von der Universitäts-Hautklinik Kiel auf einer von Leo Pharma unterstützten Veranstaltung im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Dresden. Nach Ansicht der WHO kann die Steigerung der Adhärenz bei chronischen Krankheiten sogar effektiver für die Versorgung der Patienten sein als die Einführung neuer Therapien. Aus diesem Grund, so Gerdes, sollte der Hautarzt besonderes Augenmerk auf die individuellen Patientenprobleme richten, gut kommunizieren und gegebenenfalls die Therapie anpassen. Kontraproduktiv sei dagegen, die Patienten in Angst zu versetzen. Es komme vielmehr darauf an, deren Selbstvertrauen zu stärken und dabei ihre individuellen Überzeugungen zu berücksichtigen. Im Arzt-Patienten-Gespräch sollten auch konkrete Handlungen geplant werden (z. B. zu welcher Tageszeit die Zubereitung am sinnvollsten aufgetragen werden sollte).

Aktuell wird die Adhärenz in mehreren Studien untersucht, so beispielsweise in der PSO-TOP-Studie. Sie untersucht derzeit in einem Kollektiv von 1800 Psoriasis-Patienten nach Versagen einer topischen Therapie, in welchem Ausmaß eine spezielle Betreuung (z. B. durch eine Telefonhotline, falls nach dem Arztgespräch noch Fragen auftauchen) die Therapietreue steigern kann.

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn