Patienten-orientierte Pharmazie

Professionalisierung des öffentlichen Apothekers

Die POP-Reihe und das neue Leitbild der Apotheker

Ein Diskussionsbeitrag von Jochen Pfeifer und Christian Schulz | Das Hauptproblem für eine erforderliche neue Leitbilddefinition des Apothekers besteht darin, dass der Disziplin Pharmazie und insbesondere der Tätigkeit des öffentlichen Apothekers eigenständige Richtungskriterien fehlen [1]. In Deutschland befindet sich die Pharmazie in einem Spannungsfeld zwischen zwei ganz unterschiedlichen Polen. Als Fach innerhalb der naturwissenschaftlichen Fakultät muss die Pharmazie chemisches, biologisches und technologisches Wissen vermitteln [1], obwohl sich die Apotheker als Heilberufler sehen.

Eine heilberufliche Kompetenz kann allerdings nicht ohne Weiteres durch das Erlernen naturwissenschaftlicher Kenntnisse vermittelt werden. So bezweckt das Pharmaziestudium weder die Ausbildung zum reinen Naturwissenschaftler noch die Ausbildung zum therapierenden Heilberufler. Stattdessen entnimmt die Pharmazie Ergebnisse anderer Disziplinen wie Chemie, Botanik und Technologie und bereitet sie für deren heilberufliche Verwendung vor – ohne sie aber selbst zu vollziehen [nach 1].

Aus diesem Grund sehen einzelne Soziologen die Arbeit des öffentlichen Apothekers als "incomplete professionalization" [2]. Ihm fehle neben der Distribution von Arzneimitteln ein eigenständiger heilberuflicher Bereich, für den er alleinverantwortlich und nicht vom Arzt abhängig sei (das fehlende sog. "social object" [2]).

In der Literatur wird diese Sichtweise nach der Einführung der klinischen Pharmazie und der pharmazeutischen Betreuung durch den Apotheker richtigerweise als überholt angesehen, allerdings bisher ausschließlich in der angelsächsischen Literatur (vgl. hierzu [3]).

Wie kann allerdings das "social object" des deutschen öffentlichen Apothekers, für das er eigenständig verantwortlich ist, definiert werden?

Gem. § 1 Apothekengesetz ist die Aufgabe des Apothekers die ordnungsgemäße Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln. Der Begriff der "Versorgung" impliziert die logistische Tätigkeit der Abgabe von Arzneimitteln auf die unterschiedlichsten Arten. Die Begriffe "pharmazeutische Betreuung" und "Heilberufler" kommen in dieser Legaldefinition überhaupt nicht vor. Allerdings sind die Apotheker nach dem Sozialgesetzbuch V als Leistungserbringer im Gesundheitswesen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der erbrachten Leistungen entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse verpflichtet.

Die Abgabe eines Arzneimittels muss "Anlass und Kontext" [1; S. 239] für die im neuen Leitbild zu definierende Aufgabe des Apothekers werden. Der Apotheker muss hierbei die "Mitverantwortung" bei der medikamentösen Therapie des Patienten in Zusammenarbeit mit dem Arzt übernehmen, hierfür auch entlohnt werden – aber ebenfalls eigenständig pharmazeutische und rechtliche Verantwortung für die pharmazeutische Betreuung übernehmen [4].

Der "Sieben-Sterne-Apotheker"

Die Weltgesundheitsorganisation hat im Bericht ihrer Beratungsgruppe zum Thema "Ausbildung des zukünftigen Apothekers" (Vancouver 1997) sieben Aufgaben festgelegt ("Seven Star Pharmacist"), die weltweit als wesentliche, allgemeine Mindesterwartungen der Gesundheitssysteme an Apotheker verstanden werden können [Abb. 1; 5]:

Betreuer (care-giver)
Entscheidungsträger (decision-maker)
Kommunikator (communicator)
Leiter (leader)
Manager
lebenslang Lernender (long-life learner)
Lehrer (teacher)

POP-Special_Pfeifer-Schulz_01.eps — Abb. 1: Sieben Kernkompetenzen kennzeichnen ein mögliches neues Leitbild des Apothekers [7 Star Pharmacist nach 5].

Apotheker müssen über ein spezielles Wissen über Eigenschaften, Fertigkeiten und Verhaltensweisen verfügen, die es ihnen ermöglichen, diesen Aufgaben weitestgehend zu entsprechen.

Diese Berufsmerkmale sollten nach Auffassung der WHO als Zielvorgaben der universitären und der praktischen Ausbildung von Apothekern berücksichtigt werden.

Darüber hinaus sollten Apotheker ein Solidaritätsgefühl mit Kollegen und Vertretern anderer Heilberufe sowie die Bereitschaft der Zusammenarbeit mit diesen ebenso besitzen wie eine berufliche Identität und einen Charakter, der mit diesen hohen ethischen Prinzipien vereinbar ist [5].

Medikationsmanagement und POP

Vor diesem Hintergrund wird es in Zukunft verstärkt auch Aufgabe des Apothekers sein, in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt ein Medikationsmanagement für den Patienten durchzuführen. Die neue Apothekenbetriebsordnung 2012 schreibt bereits vor, dass die Bewertung der Analyse und die Beratung im Rahmen eines Medikationsmanagements durch einen Apotheker der Apotheke erfolgen müssen.

Das Erstellen eines Medikationsmanagements stellt gewisse Anforderungen an die Beratungskompetenz des öffentlichen Apothekers, insbesondere werden Kenntnisse in Klinischer Pharmazie vorausgesetzt (s. Kasten) [6].

Medikationsmanagement – Anforderungen an den Apotheker

Klinische Pharmazie

Fortgeschrittene Kenntnisse in Pharmakologie, Klinischer Pharmazie und Pathophysiologie
Arbeiten mit Patientenfällen
Monitoring
Kenntnisse des SOAP-Schemas

Interdisziplinäre Kommunikation

Kommunikation mit Arzt, Patient und Angehörigen
Kommunikationstechnik
Verhandlungskompetenz

Ethische Anforderungen

Datenschutz
Apotheker als Berater des Arztes, Therapiehoheit verbleibt beim Arzt
Verpflichtung zur ständigen Fortbildung

Practice Management

Dokumentation, vorzugsweise elektronisch
Beratungsplätze
strukturierte Beratungsprogramme

Seit April 2012 führt die DAZ-Serie zur Klinischen Pharmazie unter dem Titel "Patienten-orientierte Pharmazie" (POP) an dieses Thema heran, um den Apothekerinnen und Apothekern den Einstieg in dieses Gebiet zu erleichtern (Übersicht der bislang erschienenen Fallbeispiele siehe unten).

POP-Timeline

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die POP-Reihe im täglichen Betrieb der Apotheke zu nutzen.

Im Folgenden soll ein Beispiel aus Apotheken im westfälischen Paderborn und Steinheim gezeigt werden. Die Umsetzung der POP-Fälle im Alltagsgeschäft wurde über einen Zeitraum von zwölf Monaten in Form einer POP-Timeline dargestellt, die eine Beziehung zum "Sieben-Sterne-Apotheker" der Weltgesundheitsorganisation [5] herstellt (Abb. 2.).

POP-Special_Pfeifer-Schulz_02.eps — Abb. 2: POP-Timeline – Erfahrungen mit den POP-Fällen. Apotheker Christian Schulz, Filialleiter der Apotheke im Facharztzentrum Paderborn, hat die POP-Fälle auf vielfältige Weise für die Praxis genutzt. Hier eine Übersicht.

POP und Leitbilddiskussion der ABDA

ABDA-Präsident Schmidt hat auf der Interpharm 2013 in Hamburg deutlich gemacht, dass der Apotheker noch mehr Patienten-orientiert arbeiten muss [8]. Dies sollte sich auch in einem neuen Leitbild für den Apothekerberuf widerspiegeln, an dem die ABDA zurzeit arbeitet. Ohne der Arbeit der zuständigen ABDA-Kommission vorgreifen zu wollen, gibt es bereits seit 2009 eine bis heute nicht umgesetzte Neudefinition der Tätigkeiten des Apothekers.

"Apotheker übernehmen … als Fachleute für Arzneimittel die Begleitung und Betreuung der Einnahme oder Anwendung von verordneten und selbstgekauften Medikamenten … Apotheken werden somit ... zu Beratungszentren in der Arzneimitteltherapie, sowohl für die Ärzte und die Angehörigen anderer Gesundheitsberufe als auch insbesondere für die Patienten und Verbraucher … Wegen der steigenden Bedeutung der Arzneimitteltherapie …wird sich auch die Notwendigkeit der interdisziplinären und fachübergreifenden Zusammenarbeit im Sinne der Koordination der verschiedenen Versorgungsbereiche verstärken müssen … Die Anbindung an Netzstrukturen erfordert zusätzliche Qualifikationen und die Bereitschaft, patientenorientiert im Team Verantwortung für die Effektivität und Effizienz der Versorgung zu übernehmen" [9].

Durch die Umsetzung der POP-Fälle in der täglichen Apothekenpraxis kann mitgeholfen werden, dass diese Forderungen des Sachverständigenrats zum Gesundheitswesen in seinem Sondergutachten von 2009 letztendlich flächendeckend umgesetzt werden können. Hiermit würden auch die Anforderungen an einen "7 Star Pharmacist" der WHO erfüllt.

1 Jahr POP: Bei uns sind Sie der Star!

Zusammen mit Ihnen haben wir in unserer großen Serie zur Patienten-orientierten Klinischen Pharmazie (POP) seit einem Jahr Patientenfälle erarbeitet und so anhand von Fallbeispielen aktuelles Wissen in Pharmakotherapie und Medikationsmanagement präsentiert.

Im vergangenen Monat hatten Sie die Chance, POP-Star zu werden. Dazu mussten Sie auf DAZ.online zu jedem der ersten 12 Patientenfälle eine Frage beantworten. Wie es sich für ein echtes Casting gehört, wurden die Fragen immer schwieriger. POP-Star wurde jeder, der alle Fragen richtig beantwortet hatte. Vielen Dank fürs Mitmachen! Am Ende konnten wir 137 POP-Stars küren. Unter ihnen haben wir drei Büchergutscheine à 50,- Euro verlost. Und das sind die Gewinnerinnen:

Lydia Rust, Karlsruhe

Miriam Felberg, Berlin

Gabriele Baumgärtner, Amberg

Ausblick: Das neue Leitbild

Daher sollte die POP-Reihe als Chance genutzt werden, diese Anforderungen im täglichen Alltagsbetrieb in der öffentlichen Apotheke umzusetzen.

In einem neuen Leitbild für den öffentlichen Apotheker sollte dieser in enger Zusammenarbeit mit dem Arzt Mitverantwortung dafür übernehmen, dass der Patient

das richtige Medikament,
in der richtigen Dosis,
zur richtigen Zeit,
richtig einnimmt und
dass darüber hinaus auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V erfüllt wird.

Damit würden die Health Professionals Apotheker und Arzt im Team Patienten-orientiert die geforderte Verantwortung für die Effektivität und Effizienz der Versorgung der Patientinnen und Patienten übernehmen.

Apotheker Jochen Pfeifer (rechts) im Gespräch mit Apotheker Christian Schulz links)

Foto: Karin Willberg

EIN JAHR MIT POP

"Auch ein Instrument zur Kundenbindung!"

Christian Schulz ist Filialleiter einer Apotheke aus Paderborn. Im Gespräch mit POP-Autor Jochen Pfeifer gibt er seine Erfahrungen mit der Umsetzung der POP-Beiträge im Tagesgeschäft einer öffentlichen Apotheke wieder.

Pfeifer: Als Sie zum ersten Mal einen Beitrag der POP-Reihe in der DAZ gelesen haben, wie war Ihre Reaktion?

Schulz: Die Artikel haben mich sehr angesprochen, vor allem Kommunikation und die Darstellung der Grundidee des MTM haben mich fasziniert.

Pfeifer: Zu den Autoren der POP-Reihe gehören eine ganze Reihe von Kollegen, die in den USA ihren PharmD erworben haben. Hatten Sie – ganz ehrlich – das Gefühl, dass diese Kollegen Ihnen ein amerikanisches Konzept präsentieren würden, das in die deutsche öffentliche Apotheke eigentlich gar nicht passen würde?

Schulz: Anfangs hatte ich den Eindruck, dass die Anforderungen an mich als Apotheker vielleicht doch zu hoch wären.

Pfeifer: Hat sich Ihre Einstellung innerhalb des letzten Jahres nach zwölf POP-Fällen bestätigt?

Schulz: Der erste Eindruck hat sich nicht verfestigt, sondern mich zum Handeln angespornt: gut gefallen hat mir die Didaktik der Fälle, klar strukturierte Abläufe führen zu einem eindeutigen Ziel. Jeder der Einzelschritte ist nachvollziehbar und hat mich motiviert, sie zu durchdenken.

Pfeifer: Haben Sie die POP-Fälle auch mit Ihrem Team besprochen?

Schulz: Einige. Zur Vertiefung des Unistoffs und als Transfer zum Apothekenalltag waren POP-Fälle gut geeignet. Für uns ist die Ausbildung des Nachwuchses von besonderer Bedeutung, gerade hat eine PhiP in unserer Apotheke ihr Praktikum absolviert. Gut gefallen hat mir, dass sie bereits in der Universität mit SOAPs gearbeitet hat.

Pfeifer: Wie haben Sie POP im Alltag konkret umgesetzt?

Schulz: Wichtig war für mich zu erkennen, welche Fähigkeiten schon gut ausgeprägt waren. An denen musste nur wenig gearbeitet werden. Entscheidend war es zu erkennen, welche Kompetenzen neu aufgebaut werden müssen, dafür haben mir die POP-Artikel wertvolle Hinweise gegeben. Schwerpunkte in meinem Fall waren v. a. die Bereiche SOAP/Leitlinienkonformität und die Verfeinerung der Kommunikationsstrategien. Zur Kommunikation haben wir z.B. eine Tabelle aus einem POP-Fall bei uns ans schwarze Brett geheftet und führen Schulungen zum Thema durch. Alles im Rahmen der Verbesserungskultur. Besonders fruchtbar ist der Austausch mit Kollegen im Rahmen der Weiterbildungszirkel geworden.

Pfeifer: Was würden Sie einem Kollegen antworten, der die POP-Reihe für total überflüssig hält und sich ausschließlich an Marketing und Preisaktionen orientieren möchte. Schließlich verdienen Sie ja auch nur an der Anzahl der abverkauften Packungen.

Schulz: Ein sehr gute Frage. Für mich sind Apotheker besondere Menschen: sie denken ethisch und monetisch. Wir sind sowohl Heilberufler als auch Kaufleute. Das eine geht nicht ohne das andere. Preissensitive Kunden werde ich als Stammkunden nicht gewinnen können, sobald jemand anders billiger ist, gehen die dann dorthin. Mein Eindruck: Kunden, die eine besonders intensive Zuwendung erfahren haben, werden häufig zu Stammkunden.

Pfeifer: Können Sie sich dann die POP-Reihe auch als Kundenbindungsinstrument vorstellen?

Schulz: Angewandtes Medikationsmanagement wird von unseren Kunden als echter Mehrwert wahrgenommen. Ein zusätzlicher Benefit ist die Schärfung des Profils gegenüber den reinen Preiskämpfern. Kunden nehmen diese Unterschiede sicherlich wahr. Ja, POP kann zur Kundenbindung eingesetzt werden.

Pfeifer: Was sagen Ihre Ärzte dazu, dass Sie verstärkt diese neuen Leistungen anbieten?

Schulz: Die Gespräche verlaufen jetzt anders als früher. Strukturierteres Vorgehen und konkretere Lösungsvorschläge, ich habe das Gefühl, von Ärzten stärker als kompetenter Ansprechpartner wahrgenommen zu werden. In diesem Zusammenhang möchte ich auch ein Projekt der Apothekerkammer Westfalen Lippe mit Professor Hempel und Isabel Waltering, PharmD, von der Universität Münster erwähnen, in dem ein bundesweit bisher einzigartiges Konzept zur Arzneimitteltherapiesicherheit in der öffentlichen Apotheke entwickelt wurde^* [7].

Pfeifer: Herr Schulz, vielen Dank für das Gespräch!

^* Anmerkung: Zum Referententeam dieses AMTS-Projekts gehörten auch eine ganze Anzahl von POP-Autoren, unter ihnen Andreas Niclas Förster, PharmD, Ina Richling, PharmD, Olaf Rose, PharmD und Isabel Waltering, PharmD.

Literatur

[1] Henkel A: Soziologie des Pharmazeutischen. Nomos, Baden-Baden 2011

[2] Denzin N, Curtis J: Incomplete Professionalization. The Case of Pharmacy. Social Forces 1968; 48 (3): 375 – 381.

[3] Berman A: Toward full professionalization. Ann Pharmacother 2006; 40 (7-8):1439 – 1440.

[4] Cipolle R, Strand L, Morley P: Pharmaceutical Care Practice. McGraw Hil, New York 2012

[5] "7 Star Pharmacis", World Health Organization (1997) http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2214e/3.2.html, (Stand 25. 04.13)

[6] Pfeifer J, Förster A: The Global Practice: Germany in Cipolle R, Strand L, Morley P: Pharmaceutical Care Practice. S. 525 – 542, McGraw Hill New York 2012

[7] Apothekerkammer Westfalen-Lippe http://www.akwl.de/inhalt.php?id=544, (Stand: 25.04.13)

[8] http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/interpharm/news/2013/03/21/interpharm-nachlese-apotheker-brauchen-neues-leitbild/9706.html (Stand: 25. 04.13)

[9] Sachverständigenrat Gesundheit http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=14 (Stand: 25. 04.13)

Autoren

Apotheker Jochen Pfeifer ist Inhaber der Adler-Apotheke in Velbert. Er ist Doctor of Pharmacy (PharmD) der University of Florida, Clinical Assistant Professor an den Colleges of Pharmacy der University of Minnesota und der University of Florida sowie Lehrbeauftragter am Institut für Gesundheit der Hochschule Rosenheim. Seit 2012 ist Pfeifer auch Fellow der American Society of Consulting Pharmacists.

Apotheker Christian Schulz ist Filialleiter der Apotheke im Facharztzentrum Paderborn. 2012 gründete er im Rahmen der laufenden Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie einen Weiterbildungszirkel für Apotheker in Bielefeld. Im gleichen Jahr Beginn der Ausbildung "Motivational Interviewing" mit dem Ziel der Verbesserung der Kommunikation zwischen Ärzten, Apothekern und Patienten. 2013 Erwerb der Zusatzbezeichnung "Geriatrische Pharmazie". Voraussichtlich 2013: AMTS-Manager der Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

1. POP-Fall: Eine Patientin mit Hyperlipidämie. Olaf Rose, Hartmut Derendorf, DAZ 2012, Nr. 16, S. 68
2. POP-Fall: Eine Schmerzpatientin. Markus Zieglmeier, Hartmut Derendorf, Robert Hermann, DAZ 2012, Nr. 20, S. 58
3. POP-Fall: Eine Hypertonie-Patientin. Andreas Niclas Förster, Hartmut Derendorf und Robert Hermann DAZ 2012, Nr. 25, S. 46
4. POP-Fall: Eine Parkinson-Patientin mit Sturzneigung Markus Zieglmeier, Hartmut Derendorf und Robert Hermann DAZ 2012, Nr. 29, S. 44
5. POP-Fall: Ein junger Asthmapatient Andreas Niclas Förster, Robert Hermann und Hartmut Derendorf DAZ 2012, Nr. 33, S. 44
6. POP-Fall: Eine depressive Patientin Olaf Rose, Dolf Hage und Hartmut Derendorf DAZ 2012, Nr. 38, S. 62
7. POP-Fall: Ein jugendlicher Diabetiker Andreas Niclas Förster, Hartmut Derendorf und Robert Hermann DAZ 2012, Nr. 41, S. 64
8. POP-Fall: Ein Schlaganfall-Patient Olaf Rose, Thomas Liebig, David Maintz und Hartmut Derendorf DAZ 2012, Nr. 46, S. 50
9. POP-Fall: Eine junge Rheumapatientin Isabel Waltering, Jürgen Rech und Hartmut Derendorf DAZ 2012, Nr. 50, S. 52
10. POP-Fall: Ein Patient mit COPD Monika Dircks, Florian Fuchs, Kristina Leuner, Frank Dörje und Hartmut Derendorf DAZ 2013, Nr. 3, S. 42
11. POP-Fall: Ein Patient mit bipolarer Störung Martina Hahn, Hartmut Derendorf und Sibylle Roll DAZ 2013, Nr. 8, S. 50
12. POP-Fall: Eine Patientin mit Juckreiz und Ödemen Gabriele Baumgärtner, Markus Zieglmeier, Robert Hermann und Hartmut Derendorf DAZ 2013, Nr. 11, S. 48
13. POP-Fall: Eine Patientin mit Verhütungswunsch Ina Richling, Robert Hermann und Hartmut Derendorf, DAZ 2013, Nr. 17, S. 38