Künftige Honorarmodelle – Eine bewertende Übersicht

Die Honorierung für die Abgabe verschreibungspflichtiger Fertigarzneimittel nach dem derzeit geltenden Kombimodell beruht überwiegend auf der Zahl der abgegebenen Packungen. Die variable Komponente von drei Prozent auf den Apothekeneinkaufspreis reicht für die Finanzierung des Warenlagers, kann aber schon den Verfall und sonstigen Schwund nur bei straff organisierter Lagerhaltung decken. Die 2004 als zukunftsweisend eingeführte packungsbezogene Honorierung ist Kritik von zwei Seiten ausgesetzt: Erstens hat sie die Apothekenhonorierung von den Arzneimittelpreisen abgekoppelt und den nötigen Inflationsausgleich damit von problematischen politischen Entscheidungen abhängig gemacht. Zweitens wird insbesondere in der Politik kritisiert, dass nur die Quantität, aber nicht die Qualität der Versorgung honoriert wird.

Für die Weiterentwicklung der Honorierung sind folgende grundsätzliche Richtungen denkbar:

• Rückkehr zu einer mehr preisabhängigen Honorierung,

• Weiterentwicklung der packungsbezogenen Honorierung,

• patientenbezogene Honorierung,

• Honorare für definierte Einzelleistungen,

• qualitätsabhängige Honorierung mit einer weiteren Unterscheidung nach Kriterien der Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität.

Diese Varianten können miteinander verknüpft werden, wenn das Honorar aus mehreren Komponenten gebildet wird. Daher ist auch zu diskutieren, ob ein Ersatz oder eine Ergänzung des bisherigen Honorars gesucht wird.

Zurück zum Preisbezug

Der Extremfall einer Rückkehr zu einer preisabhängigen Honorierung wäre eine degressive Aufschlagsstaffel, wie sie bis Ende 2003 galt. Dies würde alle damaligen Probleme erneut auf die Tagesordnung bringen, insbesondere die extreme Ungleichbehandlung zwischen nieder- und hochpreisigen Arzneimitteln.

Es ist jedoch eine mildere Form der Preisabhängigkeit denkbar: In der bisherigen Honorierung könnte der variable Anteil auf fünf oder mehr Prozent erhöht und das Festhonorar entsprechend gesenkt werden. Dies ließe sich durch den kaufmännischen Anteil der apothekerlichen Tätigkeit begründen, widerspräche aber dem politischen Ziel, die heilberuflichen Aufgaben zu betonen und auszubauen.

Varianten für das packungsbezogene Honorar

Vergleichsweise moderate Variationen der geltenden Regel sind Weiterentwicklungen der packungsbezogenen Honorierung. Eine Variante davon ist die Aufteilung des Festhonorars in einen Handlungszuschlag und ein Beratungshonorar. Ein solches Konzept wurde in der Schweiz realisiert. Aus Erfahrungen schweizerischer Apotheker wird allerdings die Gefahr deutlich, dass etliche Kunden "offiziell" keine Beratung beanspruchen und das Beratungshonorar nicht fällig wird, die Apotheker dann aber nicht jede Information verweigern. Das Konzept liefert damit Fehlanreize sowohl für die Kunden als auch für den Wettbewerb unter Apothekern. Außerdem steht diesem Ansatz die deutsche Apothekenbetriebsordnung mit ihrer relativ umfassenden Beratungspflicht entgegen. Es müsste definiert werden, in welchen Fällen diese Pflichtberatung so umfangreich ausfallen muss, dass ein zusätzliches Honorar fällig wird. Dabei sind schwierige Abgrenzungsfragen zu befürchten.

Eine andere Variante, die packungsbezogene Honorierung weiterzuentwickeln, stellte der damalige ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf beim Wirtschaftsseminar des Apothekerverbandes Mecklenburg-Vorpommern am 24. Oktober 2012 in Rostock vor (siehe AZ 2012, Nr. 44). Bei dieser Variante wird für N2-Packungen ein erhöhtes Honorar fällig, weil diese definitionsgemäß zur Neueinstellung einer Dauertherapie bestimmt sind und in diesen Fällen der größte Beratungsbedarf besteht. Dies ist der Versuch, eine zeitraumbezogene Honorierung technisch mit der Honorierung bei der Abgabe einer Packung zu verknüpfen. Doch auch hier wären Fehlanreize programmiert. Denn bei vielen niederpreisigen Arzneimitteln wäre die N3-Packung dann billiger als die N2-Packung, sodass von diesen Arzneimitteln nur noch N3-Packungen verordnet würden. Vor diesem Hintergrund sollte sehr kritisch geprüft werden, ob neue Variationen der packungsbezogenen Honorierung erstrebenswert und zielführend sind.

Patientenbezogene Honorierung

Alle weiteren Optionen für die künftige Honorierung stellen grundlegende Veränderungen dar, also eher Revolutionen als Reformen. Eine dieser Möglichkeiten ist die patientenorientierte Honorierung. Ein pauschales Honorar für die Versorgung und Betreuung eines Patienten über einen Zeitraum ist ein guter Anreiz für die gesellschaftlich gewünschte patientenorientierte Pharmazie, sofern das Honorar hinreichend hoch ist. Dies ist der Idealfall einer zeitraumbezogenen Honorierung. Doch müssten sich die Patienten dann für einen Zeitraum an eine bestimmte Apotheke binden, wie dies lange in den Niederlanden gehandhabt wurde. Dies dürfte an den in Deutschland etablierten Strukturen mit der gewohnten freien Apothekenwahl scheitern. Es erscheint daher unrealistisch, die Regelversorgung durch die Apotheken in dieser Weise zu honorieren. Allerdings ist dies eine zusätzliche Option für besondere Versorgungsformen im Rahmen von Verträgen mit einzelnen Krankenversicherungen und freiwilligen Patienten. Einige überzeugte Stammkunden dürften eine solche Betreuung gerne annehmen.

Die zu erwartenden Schwierigkeiten bei einer Umsetzung in der Regelversorgung betreffen alle zeitraumbezogenen Ansätze. Ein weiteres Problem zeitraumbezogener Pauschalen sind die möglichen Fehlanreize. Es könnte ein Wettbewerb um einfach zu betreuende Patienten entstehen, während die wirklich betreuungsbedürftigen Patienten für Apotheken zum "Verlustgeschäft" würden.

Einzelleistungsbezogene Honorierung

Die erheblichen Probleme mit zeitraumabhängigen Pauschalen sind zugleich wesentliche Argumente für den umgekehrten Ansatz, nämlich die Vergütung von Einzelleistungen. Mit dem pharmazeutischen Leistungskatalog LeiKa liegt bereits eine Struktur für die Beschreibung von Leistungen vor. Bisher werden dort zusätzliche Sonderleistungen beschrieben, für die ein zusätzliches Honorar gefordert werden sollte, also "Kür-Leistungen". Dazu würde auch das neue Medikationsmanagement zählen. In entsprechender Weise könnten aber auch andere Leistungen beschrieben werden, die über den Aufwand eines Standardfalles hinausgehen und im Rahmen der Mischkalkulation des Festzuschlages nur unzureichend honoriert werden – unabhängig davon, ob diese zur "Pflicht" oder zur "Kür" gehören. Dies betrifft viele Leistungen, die heute bereits erbracht werden, beispielsweise ausführliche Beratungen für Patienten bei der Ersteinstellung mit einer neuen Dauermedikation (der obige "N2-Fall") oder ausführliche Demonstrationen für Diabetiker zum Umgang mit ihren Hilfsmitteln oder für Asthmatiker zum Umgang mit Dosieraerosolen oder anderen Applikationsgeräten. In allen diesen Fällen ist der besondere Beratungsbedarf objektiv nachvollziehbar. Die Beratung unterscheidet sich vom "Normalfall" und sollte daher zusätzlich zum packungsbezogenen Honorar entlohnt werden.

Daher muss "nur" ein einfaches Kriterium für den Bedarf gefunden werden. Dann müsste die Leistung auch abrechenbar sein, wenn der Patient bestätigt, dass diese erbracht wurde. Aus Apothekersicht ideal wäre die Feststellung des Bedarfs durch den Apotheker, aber dies erscheint politisch schwer durchsetzbar. Als Alternative könnten objektiv überprüfbare Kriterien gesucht werden. Diese müssten so formuliert werden, dass sie weder umgangen werden können noch zu Fehlanreizen führen. Auf die erstmalige Verordnung einer neuen Substanz oder die erste Verordnung nach der Umstellung eines Rabattvertrags trifft dies zu, aber das Vorliegen dieser Bedingungen muss dann auch einfach zu erkennen sein.

Eine kreative Idee

Einfacher erscheint dagegen ein anderes Kriterium, das aufgrund der Systematik unseres Gesundheitswesens nahe liegt: Der Arzt könnte den Leistungsbedarf festlegen. So wie der Arzt ein Arzneimittel verordnet, könnte er auch eine besondere Leistung durch den Apotheker verordnen. Vergleichbares tun Ärzte regelmäßig, wenn sie physiotherapeutische Leistungen verordnen oder Überweisungen zu Fachärzten veranlassen. Aus der Perspektive der Ärzte wäre dies nichts grundsätzlich Neues – und dies ist zugleich eine große Chance für die Umsetzung dieser Idee. Denn diese Revolution für die Apotheker wäre aus Sicht der Ärzte nur eine neue Variante eines alten Prinzips. Zudem läge es dann nahe, wenn der ausdrücklich beauftragte Apotheker dem Arzt eine Rückmeldung bei etwaigen arzneimittelbezogenen Problemen gibt. Denn dies wäre Teil des Auftrags, so wie ein Facharzt seinen Befund an den überweisenden Hausarzt übermittelt.

So sprechen praktische Aspekte für den Weg über die ärztliche Verordnung der abzurechnenden Leistungen. Diese dürften keinesfalls zulasten des ärztlichen Verordnungsbudgets gehen. Stattdessen wären klare Regeln nötig, die dem Patienten einen Anspruch auf bestimmte Leistungen in definierten Situationen geben. Dies würde willkürliche Entscheidungen der Ärzte verhindern und die Ärzte zugleich vor Regressen schützen, weil sie nur eine Verpflichtung erfüllen. Die Ärzte wären damit nur eine Kontrollinstanz, die wiederum den denkbaren Missbrauch durch die Apotheker verhindert. Ein solches Vier-Augen-Prinzip, das sich gut in die bisherigen Versorgungsstrukturen einfügt, dürfte bei Politik und Krankenversicherungen gute Umsetzungschancen haben. Für dieses Konzept spricht auch die Orientierung an klar definierten Leistungen, die in Abhängigkeit von versorgungspolitischen Zielen und möglichen neuen Anforderungen festgelegt und laufend ergänzt werden. Zusätzliche Honorarpositionen könnten zudem in Verträgen mit einzelnen Krankenversicherungen vereinbart werden. Das Konzept ist damit sehr zukunftssicher und bietet Entwicklungsspielraum für alle Beteiligten. Wenn der Ausgleich für die unterlassenen Anpassungen des Festhonorars ab 2004 nachträglich politisch nicht mehr einzufordern ist, könnte ein solches Leistungshonorar ab 2014 oder 2015 zusätzlich zum jetzigen Festhonorar gewährt werden.

Qualitätsorientierte Honorierung

Die Statements der Politiker im dritten Arbeitskreis des Deutschen Apothekertages 2012 enthielten Anregungen, die Honorierung der Apotheker solle sich an der Qualität der Versorgung orientieren. Dies ist durchaus überzeugend und würde qualitätssteigernde Anreize geben. Es erscheint sinnvoller, Qualität zu honorieren als die Übergabe einer Packung. Doch stellt sich die Frage, was Qualität ist oder wie diese in Apotheken definiert werden soll. Über diese Frage wurde bereits vor etwa 15 Jahren im Zusammenhang mit der Gestaltung der ersten Qualitätsmanagementsysteme für Apotheken diskutiert, teilweise schon damals mit dem Gedanken an Honorierungsmodelle für spätere Zeiten.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Die Qualitätswissenschaft unterscheidet zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Ansatzpunkt für die Honorierung der Strukturqualität könnte das Vorhandensein bestimmter Ausrüstungen sein, beispielsweise ein Beratungsraum, ein Blutzuckermessgerät, bestimmte Software oder Datenbanken für die Beratung. Doch würde dies nichts über die Nutzung dieser Mittel aussagen. Konstruktiv erscheinen Honorare für die Teilnahme an Qualitätszirkeln oder anderen freiwilligen qualitätssichernden Maßnahmen.

Kriterien aus dem Bereich der Prozessqualität wären qualitätsgesicherte Abläufe für bestimmte Aufgaben. Um diese zum Maß für die Honorierung zu machen, könnte ermittelt werden, wie oft bestimmte definierte Prozesse ablaufen. Dies könnten beispielsweise die oben erwähnten besonderen Einzelleistungen sein, wie Unterweisungen für Diabetiker, Asthmatiker oder Patienten, die neu auf eine Dauermedikation eingestellt werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die Abläufe nachvollziehbar beschrieben sind und definierte Standards erfüllen. Dies ist auch der Ansatz des LeiKa, der solche Beschreibungen enthält bzw. aufnehmen kann. Damit kann die oben erwähnte einzelleistungsbezogene Vergütung auch als Honorierung anhand der Prozessqualität verstanden werden. Dies ist ein weiteres Argument für diese Honorierung und erhöht die Umsetzungschance.

Der dritte qualitätsorientierte Ansatz stützt sich auf die Ergebnisqualität. Denkbare Kriterien wären die Häufigkeiten bestimmter arzneimittelbezogener Probleme, die gefunden und gelöst werden. Doch dies könnte zu dem Fehlanreiz führen, möglichst viele banale Kleinigkeiten als Probleme zu definieren, und erscheint daher selbst problematisch.

Blick in die Niederlande

Erfahrungen mit der qualitätsorientierten Honorierung bestehen in niederländischen Apotheken. Dort wurde schon früher als in Deutschland ein Honorar mit einem Festaufschlag eingeführt. Seit Anfang 2012 können für zusätzliche Leistungen zusätzliche Honorare in Verträgen mit Krankenversicherungen vereinbart werden. Etwa 90 Prozent der Versicherten sind bei vier Konzernen versichert, die jeweils unterschiedliche Verträge mit den Apothekern abgeschlossen haben.

Im Beispiel des Versicherungskonzerns Achmea hat die Honorierung etwa folgende Struktur: Die Apotheker wählen zwischen der Auswahl der Arzneimittel aus einer Positivliste ("preferentiebeleid") oder einer packungsbezogenen Honorierung ("pakjes prijs"). Zusätzlich können sie qualitätsorientierte Honorarkomponenten ("kwaliteitsbeleid") erhalten, wobei sie bis zu vier Sterne für die Bewertung erzielen können. Die ersten beiden Sterne werden für Aspekte der Strukturqualität vergeben: Den ersten Stern erhalten Apotheken, deren Öffnungszeiten den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen. Den zweiten Stern erhalten Apotheken, die folgende sieben Qualitätskriterien erfüllen: (QMS-)Zertifizierung, Beratungszimmer, Teilnahme an Gesprächszirkeln mit Hausärzten, Registrierung als Offizinapotheker, Teilnahme am Nacht- und Notdienst, Teilnahme am landesweiten Fehlermeldesystem und Bearbeitung von Fragebögen zur Patientenzufriedenheit.

Darüber hinaus werden aus den belieferten Rezepten Indikatoren zur Ergebnisqualität ermittelt. Die Indikatoren wurden in der niederländischen Berufsorganisation der Apotheker als Qualitätsmaße entwickelt. Aus vielen Indikatoren wählt eine Gruppe praktisch tätiger Apotheker diejenigen aus, an denen sich die Apotheken messen lassen sollen. Diese sollen inhaltlich aussagekräftig und auf eine genügend große Patientenzahl anwendbar sein, um statistisch gesicherte Aussagen zu ermöglichen. Beispiele für solche Indikatoren sind

• der Prozentsatz der über 70-jährigen Patienten mit nicht steroidalen Antirheumatika, die zugleich ein magenschützendes Mittel erhalten,

• der Prozentsatz der Patienten mit Opiaten, die gleichzeitig ein Laxans erhalten, und

• der Prozentsatz der Patienten mit Statinen, die einen der Wirkstoffe aus der vereinbarten Positivliste erhalten.

Gemäß der Vereinbarung mit dem Achmea-Konzern werden die Indikatoren in drei Gruppen eingeteilt. Für jede Indikatorengruppe wird ermittelt, welche Apotheken die bessere Hälfte der Ergebnisse erreichen (50%-Perzentil). Eine Apotheke, die in zwei Gruppen zur besseren Hälfte zählt, erhält den dritten Stern. Wenn sie in allen drei Gruppen zur besseren Hälfte zählt, erhält sie auch den vierten Stern. Für das Erreichen des dritten und vierten Sterns erhalten die Apotheken jährlich jeweils durchschnittlich etwa 10.000 Euro zusätzlich, doch dürfte auch ein zusätzlicher Aufwand in dieser Höhe entstehen. Auch die anderen Versicherer beziehen sich bei ihren Honorarkonzepten auf die Qualitätsindikatoren.

Keine Übertragbarkeit

In Deutschland dürfte der Datenschutz solche patientenbezogenen Auswertungen der Ergebnisqualität noch schwieriger machen bzw. verhindern, solche Ergebnisgrößen wie in den Niederlanden zu ermitteln. Außerdem haben die Apotheker hierzulande praktisch keinen Einfluss auf die Verordnungen, weil die Kommunikation mit den Ärzten nicht so institutionalisiert ist wie in den Niederlanden. Daher wären die niederländischen Indikatoren in Deutschland kein Maß für die Qualität der Apothekenleistungen.

Vorschlag für Deutschland

Aus den obigen Ausführungen zeichnet sich folgende Konsequenz ab: Keines der vorgestellten Honorierungskonzepte kann als Ersatz für die packungsbezogene Honorierung vollständig überzeugen. Daher sollte nicht nach einem kompletten Ersatz, sondern nach einer Ergänzung oder allenfalls einem teilweisen Ersatz für die bisherige Honorierung gesucht werden. Zeitraumorientierte Konzepte erscheinen auch als Teilkomponente der Honorierung sehr problematisch und sollten in der Regelversorgung zurückhaltend betrachtet werden. Wesentlich aussichtsreicher erscheinen dagegen einzelleistungsbezogene Honorierungen, die auch mit Mindestanforderungen an die Prozessqualität verknüpft werden können. Ärztliche Verordnungen für solche Einzelleistungen könnten eine systemkonforme Umsetzung erleichtern.

Doch unabhängig von der Art eines möglichen neuen Honorars sollten die Erfahrungen mit der unzureichenden Anpassung des Festhonorars berücksichtigt werden. Daher sollte bei jedem neuen Honorar(-bestandteil) von Anfang an geklärt werden, wie es langfristig an steigende Kosten angepasst wird.

DAZ 2013, Nr. 10, S. 24