Problem Mangelernährung

Eine Mangelernährung kann bei einer Reihe von Erkrankungen auftreten. Besonders häufig wird sie bei Patienten, die stationär behandelt werden müssen, beobachtet. Verschiedene Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass 20 bis 50% aller Patienten Anzeichen einer Mangelernährung aufweisen. Die unterschiedlichen Prävalenzraten basieren dabei auf verschiedenen Definitionen und Diagnostikkriterien [1]. Entgegen der Annahme, dass Mangelernährung in Deutschland erst im Seniorenalter auftritt, zeigen Untersuchungen, dass bereits Kinder und Jugendliche mangelernährt sein können. Häufige Ursachen bei dieser Altersgruppe sind Erkrankungen wie Mukoviszidose, Morbus Crohn, angeborene Herzfehler. Daneben zählen auch akut und chronisch Kranke mit schweren Infektionen, Krebserkrankungen oder gastrointestinalen Erkrankungen zu den Risikogruppen (siehe Kasten) [2].

Keine einheitliche internationale Definition

Als problematisch erweist sich, dass sich bislang keine international einheitliche und standardisierte Definition zur Mangelernährung durchsetzen konnte [3, 4]. In Deutschland fasst die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in der Leitlinie zur enteralen Ernährung unter dem Begriff "Fehlernährung" alle klinisch relevanten Ernährungsdefizite zusammen, wobei ausschließlich Mangelzustände berücksichtigt werden. Dabei wird zwischen Unterernährung und Mangelernährung bzw. Malnutrition unterschieden. Während Unterernährung durch verringerte Energiespeicher begründet ist, kann eine Mangelernährung verschiedene Ursachen haben. Dazu zählen der krankheitsassoziierte Gewichtsverlust, Eiweißmangel, der durch eine Verringerung des Körpereiweißbestandes gekennzeichnet ist sowie ein spezifischer Nährstoffmangel. Defizite können dabei in Hinblick auf Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Wasser und essenzielle Fettsäuren auftreten.

Zu beachten ist, dass zwischen den drei Subtypen Überschneidungen auftreten können [5]. Beispielsweise kann bei einer fortgeschrittenen Mangelernährung mit hoher Wahrscheinlichkeit ein signifikanter Gewichtsverlust in Verbindung mit einem Eiweißmangel und Mangel an Mikronährstoffen auftreten. Auf diese Weise schließt diese Definition neben einem manifesten Mangel an Makro- und Mikronährstoffen auch den Prozess des anhaltenden oder drohenden Abbaus von Körpersubstanz ein [1]. Daneben existieren eine Reihe weiterer Begriffe zur Beschreibung von Fehlernährung (Tab. 1). Nach Ansicht der DGEM ist die Anwendung dieser Termini jedoch schwierig, sodass diese nicht in den genannten Leitlinien berücksichtigt werden [5].

Ursachen für Unter- und Mangelernährung

Wie eingangs beschrieben, sind die Ursachen für die Entstehung von Unter- und Mangelernährung vielfältig. Dazu zählen chronische Erkrankungen wie obstruktive Lungenerkrankungen oder gastrointestinale Erkrankungen. Diese führen zu einem erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf und/oder zu einer herabgesetzten Nährstoffresorption [2]. Besonders bei stationär behandelten Patienten begünstigen konsumierende Erkrankungen die Entstehung einer Mangelernährung. Dazu zählen etwa Malignome, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen, terminale Niereninsuffizienz und neuropsychiatrische Erkrankungen. Ebenso spielen Medikamentennebenwirkungen und physische Behinderungen wie Kau- und Schluckstörungen, die etwa bei Kopf-Hals-Tumoren oder Ösophaguskarzinomen auftreten, eine wichtige Rolle. In der Geriatrie kommen weitere Risikofaktoren dazu. Neben Demenz, Immobilisierung, vermindertem Appetit bei gleichzeitigem altersbedingt erhöhtem Nährstoffbedarf und reduziertem Resorptionsvermögen oder einem schlechten Zahnstatus müssen auch Probleme bei der Haushaltsführung, Trauer und Einsamkeit sowie Armutsprobleme als Risikofaktor mit berücksichtigt werden [2, 3].

Für den Fall des Krankenhauses haben Untersuchungen gezeigt, dass schlechte Organisation Mangelernährung begünstigen kann. Beispiele sind Untersuchungen während der Essenszeit oder mangelnde Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme [3].

Bedeutung für Morbidität und Mortalität

Ein Ernährungsdefizit hat Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität von Patienten [2, 3]. Beispielsweise wirkt sich eine Mangelernährung ungünstig auf den Wundheilungsprozess aus. So korreliert der Schweregrad der Mangelernährung mit dem Risiko für Infektionen und anderen Komplikationen [6]. Folglich ist eine Mangelernährung mit einem höheren postoperativen Risiko für nosokomiale Infektionen und Probleme hinsichtlich der Wundheilung verbunden. Daraus resultiert auch eine längere Klinikverweildauer.

Patienten mit chronischen Erkrankungen wie einer HIV-Infektion, chronischer Lebererkrankung, terminaler Niereninsuffizienz oder chronisch obstruktiven Lungenerkrankung weisen bei gleichzeitig vorliegender Mangelernährung eine deutlich erhöhte Mortalität auf. Gleiches gilt für Patienten mit akuten Erkrankungen wie Schlaganfall, Hüftfrakturen oder komplizierte operative Eingriffe an Lunge, Herz oder Leber. Und auch mangelernährte Intensivpatienten weisen eine erhöhte Komplikationsrate und Sterblichkeit auf. Tumorpatienten, die von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust betroffen sind, sprechen schlechter auf Chemotherapeutika an und haben folglich ebenfalls eine ungünstigere Prognose. Schließlich haben Senioren, die bei Entlassung nach einem Klinikaufenthalt mangelernährt sind, Untersuchungen zufolge ein erhöhtes Mortalitätsrisiko in den nachfolgenden 4,5 Jahren [3].

Diagnostik von Unter- und Mangelernährung

Untergewicht, das infolge von Unterernährung entsteht, wird laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) mithilfe des Body Mass Index (BMI) diagnostiziert [7]. Bis zum 65. Lebensjahr werden Personen mit einem BMI von < 18,5 als untergewichtig eingestuft [4]. Bei älteren Personen sollte der BMI nicht unter 20 liegen [8]. Für Kinder- und Jugendliche empfiehlt es sich, alters- und geschlechtsspezifische BMI-Perzentilen zur Bestimmung des Gewichtsstatus anzuwenden. Dabei besteht ein Risiko für Unterernährung bei einem BMI unterhalb der 10. Perzentile [5].

Liegt das Körpergewicht unterhalb der genannten Grenzwerte, ist eine weitergehende Diagnostik erforderlich. Dabei kommt die Messung der Tricepshautfalte in Betracht, bei der alters- und geschlechtsspezifische Referenzwerte beachtet werden müssen. Bei der Diagnostik mittels BMI muss bei Patienten mit Hydratationsstörungen wie Ödemen oder bei Expansion des Extrazellulärraumes davon ausgegangen werden, dass trotz eines normalen BMI eine Unterernährung vorliegen kann. In diesem Fall ist eine differenziertere Diagnostik notwendig. Bei Kindern mit chronischen Erkrankungen sollten zusätzlich Wachstumskurven berücksichtigt werden, da aufgrund möglicher krankheitsbedingter Entwicklungsverzögerungen das tatsächliche Ausmaß der Unterernährung mittels BMI nicht diagnostiziert werden kann.

In Hinblick auf die Diagnostik von Mangelernährung werden die drei bereits erwähnten Subtypen unterschieden. So wird bei einem krankheitsassoziierten Gewichtsverlust (Tab. 2) neben den Gewichtsveränderungen auch die Krankheitsaktivität berücksichtigt. Als klinisch relevant gilt ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 10% innerhalb von sechs Monaten bzw. von > 5% innerhalb von drei Monaten. Vor allem Patienten mit einer Tumorerkrankung haben bei einem derartigen Gewichtsverlust eine ungünstige Prognose. Insgesamt kann ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust Ausdruck der Krankheitsaktivität oder erstes Symptom einer schweren Erkrankung sein. In der Praxis ist die Ermittlung des Gewichtsverlustes teilweise nicht umsetzbar, da Informationen zum Ausgangsgewicht nicht immer vorliegen oder die Angaben unsicher sind. Zudem kann auch bei präziser Messung durch Änderungen des Hydratationsstatus ein Körpermassenverlust maskiert sein. Beispiele sind Leberzirrhose, Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz.

Die zweite Zielgröße eines krankheitsassoziierten Gewichtsverlusts ist die Krankheitsaktivität. Dazu zählen Fieber, Nachtschweiß, Schmerzen oder eine Verminderung der Leistungsfähigkeit. Bei chronischen Erkrankungen liegen oftmals Algorithmen zur Beschreibung von Krankheitsaktivität und -schwere vor, allerdings wird der Ernährungszustand häufig nur ungenügend berücksichtigt.

Von zentraler Bedeutung in der Diagnostik ist Serumalbumin, das als laborchemischer Parameter zur Beschreibung von Krankheitsaktivitäten herangezogen wird. So weisen niedrige Serumkonzentrationen auf den Verlust von Körperzellmasse und somit einen schlechten Ernährungsstatus und eine hohe Krankheitsaktivität hin. Bei der Interpretation der Serumalbuminkonzentrationen müssen zudem die Syntheseleistung der Leber, z. B. bei Leberzirrhose, der Flüssigkeitshaushalts, etwa bei Expansion des Extrazellulärraums und Eiweißverluste, die im Zusammenhang mit dem nephrotischen Syndrom entstehen können, berücksichtigt werden.

Ein Eiweißmangel bewirkt einen Verbrauch von körpereigenen Proteinreserven. Während Plasmaproteinkonzentrationen eine Zeitlang aufrechterhalten werden, wird zunächst Muskelmasse abgebaut. Erkennbar ist ein Eiweißmangel durch klinische Symptome wie Muskelschwäche, Muskelatrophie, Ödeme, Aszitis, Wundheilungsstörungen, Dekubitus, Alopezie oder Hepatomegalie. Muskelmasse lässt sich nur mithilfe von aufwendiger Technik präzise erfassen, während sich die viszerale Proteinsynthese mittels Messung von Proteinplasmakonzentrationen abschätzen lässt. Wie bereits beschrieben, sind diese Werte jedoch nicht nur von der Ernährungsweise, sondern auch vom Krankheitsgeschehen abhängig. Auch hier geben Serumalbuminspiegel einen wichtigen Hinweis. Dagegen sind die Serumproteine Transferrin, Präalbumin oder Retinolbindendes Protein nicht für die Basisdiagnostik geeignet.

Der dritte Subtyp der Mangelernährung, der spezifische Nährstoffmangel, bezieht sich stets auf essenzielle Nährstoffe wie Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Wasser und essenzielle Fettsäuren (Tab. 3). Zur Diagnostik wird die Symptomatik des Patienten herangezogen. Daher sollte im Rahmen der Anamnese und klinischen Untersuchung besonders auf Veränderungen an Haut, Mund, Augen sowie den neurologischen Status geachtet werden. Während bei einem ausgeprägten Mangel nährstoffspezifische Veränderungen beobachtet werden können, sind Symptome in frühen Stadien eher unspezifisch. Zudem können mehrere Nährstoffdefizite gleichzeitig auftreten, so dass Symptome nicht immer eindeutig zuzuordnen sind. Mittels klinisch-chemischer Untersuchungen kann die Diagnose jedoch abgesichert werden.

Wie bereits eingangs beschrieben, können die hier vorgestellten Fehlernährungstypen sich überschneiden. Die von der DGEM vorgeschlagene Klassifikation ist vielmehr als Stratifikation von Leitsymptomen für Diagnostik und Therapie zu verstehen. Schließlich gibt es zahlreiche Möglichkeiten zur weiterführenden Diagnostik, die Verfahren wie Anthropometrie, bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), Urin-Kreatinin-Methode, Erfassung des viszeralen Proteinstatus und des Immunstatus umfassen. Daneben wurden Summenscores entwickelt, die auf Kombinationen verschiedener Parameter basieren. Aufgrund von Problemen, die z. B. bei der Validierung auftreten und der Verwendung von Parametern, die nicht ausschließlich ernährungsabhängig sind, rät die DGEM von einer generellen Empfehlung von Summenscores ab [5].

Besonderheit: Mangelernährung bei Adipositas

Obwohl Adipositas selten mit Mangelernährung in einen Zusammenhang gebracht wird, ist diese Kombination keine Seltenheit. Dabei wird ein Mikronährstoffmangel und eine ungesunde Zusammensetzung und Qualität der Makronährstoffe meist unterschätzt. Da erste Diagnoseschritte zur Untersuchung einer Mangelernährung in der Regel auf der Erfassung des BMI, des Körpergewichts oder des Taillenumfangs basieren, wird diese bei Personen mit Adipositas immer wieder übersehen. Die Ursachen eines Mangels sind, wie bereits beschrieben, Erkrankungen wie Tumorleiden, chronische Erkrankungen und Infektionen. Daneben können aber auch gesunde adipöse Menschen bei Verzehr von energiedichten, aber nährstoffarmen Lebensmitteln in Hinblick auf einzelne Nährstoffe unzureichend versorgt sein. Schließlich können klinisch relevante Mangelzustände erwartet werden, wenn Betroffene Maßnahmen zur drastischen Gewichtsreduktion ergreifen. Häufig kann bei dieser Personengruppe ein Eisen- und/ oder Vitamin D-Mangel beobachtet werden [9].

Therapie von Unter- und Mangelernährung

Um eine effiziente Ernährungstherapie durchführen zu können, muss eingangs der Energie- und Nährstoffbedarf bestimmt werden. Der individuelle Bedarf ergibt sich in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, körperlicher Aktivität und Grunderkrankung des Patienten. Für mobile Patienten sollte ein Energieverbrauch von ca. 30 kcal pro kg KG zugrunde gelegt werden. Durch Erkrankungen kann er auf ca. 40 kcal pro kg KG steigen.

Der Proteinbedarf kann in Abhängigkeit vom Krankheitsbild erhöht oder gesenkt sein. Des Weiteren sollte die Kohlenhydratzufuhr bei 50 bis 55% und die Zufuhr von Fett 30 Energieprozent betragen.

Der Flüssigkeitsbedarf richtet sich nach dem Körpergewicht. Allerdings muss die Trinkmenge im Fall von Fieber, Hitze, Erbrechen, Durchfall und Sekretverlust erhöht werden. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, Leber- und Herzinsuffizienz wird dagegen eine Flüssigkeitsreduktion notwendig. In Abhängigkeit des Schweregrads der Mangelernährung und dem gesundheitlichen Zustand des Patienten können verschiedene ernährungstherapeutische Ansätze verfolgt werden. Sofern der Patient noch zu einer oralen Nahrungsaufnahme in der Lage ist, sollte unter Berücksichtigung der Ernährungsgewohnheiten und Lebensmittelpräferenzen das Nahrungsmittelangebot erhöht werden. Zudem sollten die Mahlzeiten in einer ansprechenden und ruhigen Umgebung eingenommen werden.

Bei Vorliegen von onkologischen Erkrankungen sollten starke Küchengerüche vermieden werden, um den Appetit nicht zu beeinträchtigen. Unterstützend wirken appetitanregende Lebensmittel wie ein kalter Apfel als Vorspeise. Die Energieaufnahme kann gesteigert werden, indem Mahlzeiten mit Sahne und Butter angereichert und Zwischenmahlzeiten wie Nüsse und Trockenfrüchte angeboten werden. Liegen Schluckstörungen vor, können flüssige Lebensmittel wie Getränke, Pudding oder Suppen mithilfe von Andickungsmitteln in eine kompaktere Form gebracht werden, um die Aspirationsgefahr herabzusetzen [9]. Auch sollte die Kost blähungsarm und nicht zu voluminös sein [10]. Ist die dargestellte Ernährungsform nicht ausreichend, können Trinknahrungen als Protein- und Energiesupplement dazu gereicht werden. Nach Operationen im Hals-Kopf-Bereich ist es außerdem möglich, Trinknahrungen als ausschließliche Ernährung einzusetzen. Ist weder die orale Ernährung oder die Aufnahme von Trinknahrung aufgrund des Krankheitsbild, etwa Dysphagie, nicht möglich, ist eine enterale Ernährung indiziert. Gleiches gilt bei drohender oder manifester Mangelernährung und großen chirurgischen Eingriffen.

Sofern es möglich ist, sollte Patienten zusätzlich weiterhin Flüssigkeit, orale Kost oder Trinknahrung angeboten werden, um die physiologischen Mechanismen des Schluckvorgangs aufrecht zu erhalten. Außerdem ist es wichtig, dass der Aufbau der enteralen Ernährung stufenweise erfolgen muss [9]. So werden bei fortgeschrittener Unterernährung zunächst nur kleine Mengen leicht resorbierbarer Verbindungen wie Mono-, Di- und Oligosaccharide sowie Peptide gegeben, was zum Teil auch in Form von parenteraler Ernährung erfolgen muss. Zudem ist eine adäquate Vitamin- und Elektrolytsubstitution zu beachten. Schließlich muss der weitere Kostaufbau in Stufen erfolgen [10]

Literatur

[1] Pirlich M(2004): Was ist Mangelernährung? Wiener Klinische Wochenschrift 116(17):575 – 578.

[2] Küpper C(2007): Mangelernährung in Deutschland: Studie zu Kosten und Handlungsbedarf. Ernährungs-Umschau (9): B25 – B26.

[3] Norman K, Lochs H, Pirlich M. (2004): Malnutrition als prognostischer Faktor. ChirGastroenterol;20(3):175 – 180.

[4] Bauer J, Kaiser M (2011): Definitionen. In: Arends J, Löser C, (Hrsg.): Unter- und Mangelernährung: Klinik, moderne Therapiestrategien, Bugdetrelevanz ; 81 Tabellen, Stuttgart Thieme: 12 – 16.

[5] Pirlich M, Schwenk A, Müller M. (2003): DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Ernährungsstatus. AktErnährMed;28(Supplement 1): S10 – S25.

[6] Naber TH, Schermer T, Bree A, et al. (1997): Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am. J. Clin. Nutr; 66 (5): 1232 – 1239.

[7] WHO (2000): Obesitypreventing and managing the global epidemic: Report of a WHO consultation. Geneva: WHO.

Autorin
Katja Aue, M. Sc. Ökotrophologie
E-Mail: Katja_aue@web.de

DAZ 2012, Nr. 6, S. 90