Chronische Herzinsuffizienz: Wie können Apotheken helfen?

Die chronische Herzinsuffizienz ist mit rund 2,8 Millionen Betroffenen eine der verbreitetsten Krankheiten in Deutschland und der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen älterer Menschen. Ein besonderes Problem: Viele Patienten nehmen ihre Arzneimittel nicht so ein, wie es ihnen verordnet wurde. "Eine schlechte Einnahmetreue ist durch kurzfristige Projekte nicht heilbar", sagt Laufs. Er ist überzeugt, dass den Patienten hier nur ein längerfristiger und interdisziplinärer Ansatz helfen kann. Und so wollen er und Schulz nun mit der Studie PHARM-CHF (Pharmacy-based Interdisciplinary Program for Patients with Chronic Heart Failure) herausfinden, ob Apotheker und Arzt gemeinsam dazu beitragen können, die Einnahmetreue dieser älteren Patienten zu verbessern und damit Arzneimittelrisiken zu minimieren und Krankenhausaufenthalte sowie die Sterblichkeit zu reduzieren.

Welche Patienten können mitmachen?

Dazu sollen bis voraussichtlich März 2014 insgesamt rund 2060 Studienteilnehmer rekrutiert werden. Zunächst im Saarland, dann geht es nach Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen und Bayern. Sollten in diesen Ländern nicht ausreichend Teilnehmer gefunden werden, können auch andere Regionen einbezogen werden. Mitmachen können chronisch herzinsuffiziente Patienten, die 65 Jahre und älter sind, eine stabile Medikation haben (mindestens ein Diuretikum) und in den letzten zwölf Monaten mindestens einmal wegen ihrer Erkrankung in einer Klinik waren. Überdies dürfen die Teilnehmer noch keine wöchentliche Dosierhilfe nutzen – denn ihr Einsatz ist ein wesentlicher Bestandteil des Programms. Auch darf ein kardialer Eingriff nicht geplant und die prognostizierte Lebenserwartung nicht geringer als sechs Monate sein. Primärer Endpunkt der Studie ist die Anzahl der Todesfälle oder die Anzahl ungeplanter kardiovaskulärer Krankenhausaufenthalte. Evidenz wird bei den Studienleitern groß geschrieben. Es handelt sich um eine randomisierte kontrollierte Studie. Die Hälfte der Teilnehmer wird per Zufallsgenerator der Interventionsgruppe zugeordnet. Diese Patienten werden etwa 21 Monate – mindestens ein Jahr, höchstens 30 Monate – intensiv von rund 300 Arztpraxen und ebenso vielen Apotheken begleitet. Die Kontrollgruppe bekommt dagegen die Standardbetreuung – wer hier eingeschlossen ist, bleibt der Apotheke unbekannt. Im Saarland und in Rheinland-Pfalz sind bereits alle formalen Erfordernisse zum Start der Studie erfüllt, die ersten Schulungen von Ärzten und Apothekern wurden durchgeführt. Schulz zufolge gibt es einen "enorm großen Zulauf" seitens der Arztpraxen und der Apotheken.

Aufgaben der Apotheker und Ärzte

Das Programm basiert auf drei Komponenten: Zunächst wird in der Apotheke die Gesamtmedikation erfasst. Schließlich ist selbst dem Hausarzt oft nicht bekannt, welche Arzneimittel einem Patienten zusätzlich von Fachärzten verschrieben werden und welche sie im Wege der Selbstmedikation einnehmen. Dann wird vom Apotheker ein Medikationsplan erstellt. Die Versorgung erfolgt sodann mit der verordneten, patientenindividuell gestellten Medikation in einer Dosierhilfe, die jeweils für eine Woche reicht. Nicht zuletzt sind regelmäßige persönliche Kontakte zwischen Patient und Apotheker/Arzt vorgesehen. So muss der Patient jede Woche in die Apotheke kommen, um seine Wochenmedikation abzuholen. Zudem sollen diese Besuche für intensive Gespräche genutzt werden, erläuterte Schulz. Es wird nach der Einnahmetreue gefragt, nach möglichen Nebenwirkungen oder sonstigen Symptomen. Zudem werden Blutdruck und Puls gemessen. Beim Arzt ist ein zusätzlicher Besuch nach zwölf, ggf. ein weiterer nach 24 Monaten vorgesehen. Hinzu kommt ein telefonischer Kontakt nach sechs Monaten (ggf. auch nach 18) sowie ein Abschlussgespräch. Mit diesen Komponenten, so Laufs, werde sowohl die Lotsenfunktion des Hausarztes als auch die Bedeutung der Apotheke als Sicherheitsinstitution betont.

Was die Studie laut Laufs und Schulz so besonders macht: Sie fokussiert sich zwar auf Arzneimittel, bringt aber keine neuen Medikamente ins Spiel. An der ärztlichen Verordnung wird nicht gerüttelt. Es sei zudem die erste Studie weltweit, die den Effekt einer regelmäßigen interdisziplinären Maßnahme zur Verbesserung der Compliance auf den Patienten untersucht.

… und was sie dafür erhalten

Sichergestellt ist auch die Finanzierung der Studie, deren Kosten sich auf immerhin gut drei Millionen Euro belaufen. Die ABDA-Mitgliederversammlung hatte bereits im Sommer letzten Jahres grünes Licht gegeben, 1,8 Millionen Euro trägt die ABDA. Den Rest übernehmen die Apothekerstiftung Westfalen-Lippe, die Apothekerkammer Nordrhein und die Lesmüller-Stiftung. Davon bezahlt wird etwa das Honorar für teilnehmende Apotheken und Ärzte. Für Apotheken sind dies pro Patient 100 Euro für den anfänglichen Aufwand. Im weiteren Verlauf kommen 50 Euro pro Quartal hinzu – für das wöchentliche Stellen der Arzneimittel, deren Lagerung in der Apotheke, die Beratung. Die Ärzte bekommen laut Schulz rund 300 Euro pro Patient über die gesamte Studiendauer hinweg. Laufs betonte, dass es sich dabei um eine "kleine Aufwandsentschädigung" handele, die keinesfalls kostendeckend sei. Weder er noch die ABDA bekämen ein Honorar.

Welche Ergebnisse die Studie bringen wird, könne keinesfalls vorweggenommen werden, betonten Laufs und Schulz. Es habe beispielsweise bereits Studien zur Telemedizin gegeben, die nicht zutage brachten, was man von ihnen erwartet hatte. Und so geben sich die Studienleiter der PHARM-CHF bescheiden. Sollte sich aber zeigen, dass die Intervention von Apotheker und Arzt die Sterblichkeit und die Krankenhauseinweisungen nachweislich senken können, müsste aus ihrer Sicht das Tor zur Regelversorgung geöffnet werden. Man werde jetzt auch genau messen, welcher Aufwand tatsächlich für Apotheker und Ärzte anfällt. Die gewonnenen Daten könnten dann auch in die Entwicklung des ABDA-KBV-Modells einfließen, so Schulz.

DAZ 2012, Nr. 43, S. 30