Methämoglobinämie durch Lokalanästhetika

Weitere Fallberichte zeigen, dass die Indikation und Dosierungsempfehlungen von Emla^® Creme, insbesondere bei Kindern, nicht eingehalten werden. Trotz genauer Dosierungs- und Anwendungshinweise in der Fachinformation [2] erfolgte die Applikation auf verletzter Haut oder auf Schleimhäuten sowie in zu hoher Dosis [3 – 7]. Eine intensivmedizinische Behandlung der toxischen Methämoglobinämie ist in allen Fällen erforderlich gewesen.

Pharmakologischer Hintergrund

Eine Methämoglobinämie entsteht, wenn zweiwertiges Eisen des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin (Hb) zu dreiwertigem Eisen (Methämoglobin (Met-Hb)) oxidiert wird. Die Erkrankung kann erblich bedingt oder durch (medikamentöse) Auslöser erworben sein. In letzterem Fall spricht man von einer toxischen Methämoglobinämie. Die Hauptaufgaben des Hämoglobins, Sauerstoffbindung und

-transport, können nicht von Met-Hb übernommen werden. Folglich ist die Erkrankung durch eine Sauerstoffunterversorgung gekennzeichnet, die sich je nach Met-Hb-Konzentration des Blutes in unterschiedlichen Symptomen äußert. Beträgt der Anteil von oxidiertem Hämoglobin (Met-Hb) mehr als 10%, so sind eine bläulich-graue Verfärbung (Zyanose) der Haut, Lippen, Schleimhäute und Akren, bei höheren Konzentrationen Unruhe, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Tachykardie und Atemnot zu beobachten. Met-Hb-Spiegel über 70% sind potenziell tödlich. Das Vorkommen von Met-Hb im Blut ist in geringen Mengen physiologisch und wird ständig durch das Enzym NADH-Cytochrom-b5-Reduktase (früher: Methämoglobin-Reduktase) kontrolliert, welches Met-Hb zu Hb reduziert. Bei Neugeborenen ist die Aktivität dieses Enzyms noch nicht ausreichend, weshalb bei ihnen eine erhöhte Gefahr der Ausbildung einer Methämoglobinämie besteht [3]. Zudem lässt sich das Hb von Neugeborenen leichter oxidieren [4]. Als Antidot einer toxischen Methämoglobinämie wird Toluidinblaulösung intravenös verabreicht (früher auch Methylenblau), es wirkt als Reduktionsmittel und reduziert Fe³⁺ zu Fe²⁺. Eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr sollte gewährleistet werden, ebenso ist eine Elimination der auslösenden Substanz erforderlich (z. B. Gabe von medizinischer Kohle bei oraler Aufnahme von Methämoglobinbildnern, Abwaschen von Emla^® Creme). Die Eliminationshalbwertszeit von Met-Hb beträgt ca. 15 bis 20 Stunden, durch Applikation von Methylenblau kann diese auf 40 bis 90 Minuten reduziert werden [5].

Resorption von Emla^® Creme

Eine Lidocain-Prilocain-haltige Creme ist zum Beispiel indiziert zur Lokalanästhesie auf intakter Haut vor kleineren dermatologischen Eingriffen (z. B. Nadeleinstich, der Einführung von i.v.-Kathetern, chirurgische Behandlung lokal begrenzter Läsionen), vor Eingriffen auf großflächigen Hautarealen (z. B. Spalthauttransplantation) oder auf der Genitalschleimhaut vor der chirurgischen Behandlung lokal begrenzter Läsionen. Das Lokalanästhetikum enthält pro Gramm Creme 25 mg Lidocain und 25 mg Prilocain. Beide Wirkstoffe sind als Methämoglobinbildner bekannt. Bei topischer Anwendung scheint die Resorption im Falle einer großflächigen Anwendung bzw. auf geschädigter Haut (z. B. durch Hitzeeinwirkung) ausreichend groß zu sein, so dass systemische Nebenwirkungen auftreten können [8]. Bei kurzfristiger und flächenmäßig begrenzter Anwendung auf intakter Haut sind die Resorptionsmengen gering.

Dosierungs- und Anwendungshinweise

Um systemische Nebenwirkungen zu vermeiden, sind in der Fachinformation detaillierte Dosierungs- und Anwendungshinweise enthalten [2]. Generell wird empfohlen, eine dicke Cremeschicht auf die zu behandelnden Hautareale aufzutragen und anschließend mit einem Okklusivverband (Tegaderm^TM) für mindestens eine Stunde Einwirkzeit zu bedecken. Am Ende der Einwirkdauer wird die Creme mit einer Kompresse vorsichtig wieder entfernt. Die damit erreichte Betäubung hält ein bis zwei Stunden an. Für Kinder unter einem Jahr muss die Einwirkzeit begrenzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist, die Maximaldosis von Emla^® Creme und die Größe des zu behandelnden Hautareals, in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, nicht zu überschreiten (siehe Tabelle).