Vitamin D im Alter

Wir haben mit Frau Professor Bischoff-Ferrari über die Besonderheiten der neuen gepoolten Analyse gesprochen. Wir wollten wissen, welche Erkenntnisse als gesichert gelten können und welche wichtigen Fragen im Hinblick auf Vitamin D, Calcium und Frakturprophylaxe noch offen sind.

DAZ: Frau Professor Bischoff-Ferrari, schon 2009 hatten Sie aufgrund eigener Untersuchungen darauf verwiesen, dass Vitamin D das Sturz- und auch das Frakturrisiko senken kann. Dann wurde wieder daran gezweifelt. Was war der Hintergrund?

Bischoff-Ferrari: Die Studienlage ist widersprüchlich, am ehesten wegen dem Einschluss unterschiedlicher Studien. Manche Autoren haben sich nicht auf die hochqualitativen Studien beschränkt oder haben die Adhärenz bezüglich der Studienmedikation nicht berücksichtigt. Weil es bei der Wirkung von Vitamin D auf die Dosierung ankommt, sind das relevante Faktoren. Wir konnten in einer eigenen klassischen Metaanalyse von hochqualitativen randomisiert und verblindet durchgeführten Studien 2009 [2] zeigen, dass unter Berücksichtigung der mittleren Adhärenz in den einzelnen Studien das Risiko für Hüftfrakturen um 18% und für nicht-vertebrale Frakturen um 20% ab einer Dosierung von mehr als 482 IE am Tag gesenkt wird. Um den Dosierungsaspekt noch besser zu erforschen, haben wir jetzt die Originaldaten (jedes einzelnen Studienteilnehmers) der qualitativ hochwertigsten Studien zusammengefasst, und errechnet, wie hoch die tatsächliche Vitamin-D-Einnahme pro Tag war. Die tatsächliche Einnahme entspricht der Studiendosierung plus der zusätzlichen Vitamin-D-Supplement-Einnahmen außerhalb des Studienprotokolls der einzelnen Studien – korrigiert nach der Adhärenz. Und dann haben wir die tatsächliche Vitamin-D-Einnahme-Dosierung in Quartilen sortiert und errechnet, inwieweit das Frakturrisiko von der tatsächlichen Dosis Vitamin D abhängt. Und dort zeigte sich, dass nur Personen im höchsten Quartil der Vitamin-D-Einnahme mit Vitamin-D-Tagesdosierungen von im Median 800 IE (792 bis 2000 IE) eine Schutzwirkung gegen Frakturen hatten. Hier sank das Hüftfrakturrisiko um beachtliche 30%, das aller nicht-vertebraler Frakturen um 14%. Niedrigere Vitamin-D-Dosierungen konnten das Frakturrisiko nicht senken.

DAZ: Lassen die Daten erkennen, dass beispielsweise 2000 IE täglich mit einem größeren Benefit verbunden sind als 800 IE?

Bischoff-Ferrari: Das geben die Daten nicht her. Um hierzu eine Aussage treffen zu können, sind größere Studien mit einer Dosierung von 2000 IE am Tag notwendig. Bislang deutet nur eine kleine Studie mit 173 im Durchschnitt 84-jährigen Patientinnen nach einem Hüftbruch an, dass eine tägliche Vitamin-D-Substitution von 2000 IE einer von 800 IE überlegen sein könnte [3]. Im ersten Jahr nach der Hüftfraktur war in der 2000-IE-Gruppe die Rehospitalisierungsrate im Vergleich zur 800-IE-Gruppe um 39% niedriger, was auf eine 60%-ige Verminderung sturzassoziierter Verletzungen zurückzuführen war. Möglicherweise kann die zurzeit in den USA laufende VITAL-Studie oder die von uns in Europa koordinierte DO-HEALTH Studie auf diese Frage eine eindeutige Antwort geben.

DAZ: Was wird in diesen Studien untersucht?

Bischoff-Ferrari: In der VITAL-Studie wird unter anderem untersucht, ob die tägliche Einnahme von 2000 IE Vitamin D das kardiovaskuläre Risiko und das Krebsrisiko reduzieren kann. Die DO-HEALTH Studie wird von der Europäischen Union im Rahmen des 7ten Forschungsrahmenprogramms unterstützt und beginnt dieses Jahr in fünf europäischen Ländern und acht Zentren. Hier werden ebenfalls 2000 IE Vitamin D untersucht. Ziel der Studie ist, zu klären, inwieweit Vitamin D in dieser hohen Dosierung bei Personen im Alter von mindestens 70 Jahren chronische Erkrankungen zu senken vermag.

DAZ: In Ihre Analyse haben Sie Studien aufgenommen, in denen Vitamin D entweder täglich, oder in höheren Bolusgaben wöchentlich oder alle vier Monate eingenommen worden ist. Ist der Effekt immer der gleiche?

Bischoff-Ferrari: Egal ob man Vitamin D täglich oder entsprechende Mengen als wöchentlichen oder monatlichen Bolus gibt, man erreicht sehr ähnliche Blutspiegel. Das erklärt die Halbwertszeit von 3 bis 6 Wochen. Aus Adhärenz-Gründen ist daher eine wöchentliche oder monatliche Gabe durchaus eine Möglichkeit. Wovon wir aber dringend abraten: die Gabe eines Megabolus von 500.000 IE pro Jahr. Eine entsprechende von Sander et al. durchgeführte Studie hat hier ganz eindeutig von allen anderen Studien abweichende Ergebnisse gebracht. Diese Studie zeigte bei gebrechlichen älteren Frauen mit erhöhtem Hüftbruchrisiko sogar eine Zunahme der Knochenbrüche und Stürze.

DAZ: Wie lassen sich die negativen Effekte der 500.000-IE-Bolusgabe erklären?

Bischoff-Ferrari: Warum es unter der hochdosierten Bolustherapie zu einer Zunahme des Risikos bei den Fraktur-gefährdeten älteren Studienteilnehmer kam, bleibt spekulativ. Eine Erklärung könnte eine durch die Vitamin-D-Wirkung auf die Muskulatur induzierte schnelle Zunahme der Funktion gewesen sein sein, was möglicherweise zu einer größeren Chance beigetragen hat, unter der neu erlangten Mobilität zu stürzen. Alternativ könnte es unter der hohen Vitamin-D-Dosis zu einem akuten endokrinen und parakrinen Schutzmechanismus mit stimuliertem Abbau des aktiven Vitamin-D-Metaboliten gekommen sein, was zu einem gegenteiligen Effekt beigetragen haben könnte.

DAZ: Was geschieht im Körper bei der Verabreichung von hochdosiertem Vitamin D?

Bischoff-Ferrari: Als erste wichtige Nebenwirkung kann es unter einer Vitamin-D-Intoxikation zu einer Hyperkalziämie kommen. Das US-amerikanische Institute of Medicine empfiehlt daher, 25-Hydroxy-Vitamin-D-Blutspiegel über 240 nmol/l nicht zu überschreiten. Die aktuell definierte sichere obere Einnahmegrenze liegt für Erwachsene bei 4000 IE pro Tag.

DAZ: Wann muss mit Werten über 240 nmol/l gerechnet werden, möglicherweise schon bei einem Bolus von 20.000 IE pro Woche?

Bischoff-Ferrari: Um einen Serum-Blutwert von über 240 nmol/l zu erreichen, müssten sehr hohe Dosierungen täglich eingenommen werden (deutlich über 10.000 IE pro Tag). Ein Bolus von 20.000 IE einmal pro Woche liegt unter der sicheren oberen Einnahmegrenze des Äquivalents von 4000 IE am Tag.

DAZ: Was sagen die offiziellen Empfehlungen?

Bischoff-Ferrari: Wichtigstes Ziel der neuen Vitamin-D-Empfehlungen bei allen Altersklassen ist es, einen Vitamin-D-Mangel (< 50 nmol/l) zu vermeiden. Dieses Ziel wird mit der Empfehlung von 800 IE/Tag bei den meisten Erwachsenen erreicht. Unsere Daten weisen zudem darauf hin, dass ein etwas höherer 25-Hydroxy-Vitamin-D-Blutwert von > 60 nmol/l – ideal 75 bis 110 nmol/l – den besten Schutz hinsichtlich Sturz- und Frakturprävention vermittelt.

DAZ: Und welche Bedeutung hat Calcium? Sollte es zusätzlich zu Vitamin D gegeben werden?

Bischoff-Ferrari: Wird mit der Nahrung ausreichend Calcium aufgenommen, dann kann auf eine zusätzliche Calciumgabe verzichtet werden. In Kombination mit Vitamin D empfehlen wir anhand unserer Studien eine Tagesaufnahme von 800 mg Calcium. Das lässt sich leicht über eine calciumreiche Ernährung erreichen. Mehr als 800 mg Calcium führten zu keinem größeren Benefit. Für die Klinik ist zudem wichtig, dass – obgleich Calcium ein wesentlicher Baustein unserer Knochen darstellt – neuere Daten aus kinischen Interventionsstudien zeigen, dass Calciumtabletten als Einzeltherapie das Frakturrisiko nicht zu senken vermögen. Zudem kann ebenfalls anhand klinischer Interventionsstudien eine Zunahme des kardiovaskulären Risikos unter Calciumtabletten nicht ausgeschlossen werden. Da Calcium unbestritten einen wichtigeren Bestandteil einer optimalen Knochengesundheit darstellt, sollten natürliche Calciumquellen aus der Ernährung bevorzugt zum Einsatz kommen, da diese mit keinem erhöhten kardiovaskulären Risiko belegt sind. Zudem liefern sie neben Calcium auch andere Mineralien, insbesondere Phosphat, die zusammen mit Calcium in den Knochen eingebaut werden. Bei Patienten, die eine Zieldosis von 800 mg Calcium am Tag über die Ernährung nicht erreichen, sind Calciumtabletten weiterhin wertvoll, jedoch muss selten eine Dosierung von mehr als 500 mg am Tag überschritten werden.

DAZ: Was bedeutet das für die Osteoporose-Prävention mit Calcium?

Bischoff-Ferrari: Für die Osteoporoseprävention ist wichtig, dass Calciumtabletten ohne Vitamin D das Knochenbruchrisiko an den langen Röhrenknochen und an der Hüfte nicht vermindern. Das zeigt die neueste Metaanalyse aller randomisierten Doppelblind-Studien zu Calciumtabletten verglichen zu einem Scheinpräparat [4]. Daher sollten Calciumtabletten als Monotherapie zur Osteoporose-Prävention oder -Therapie nicht mehr zum Einsatz kommen. Besser ist die Kombination mit Vitamin D oder Vitamin D pur zusammen mit einer Calcium-reichen Ernährung.

DAZ: Vitamin D wird bei Sonnenexposition in der Haut aus Cholesterin gebildet. Könnten Cholesterinsenker den 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel senken?

Bischoff-Ferrari: Das wissen wir bisher nicht definitiv. Wir und andere Forscher untersuchen das derzeit.

DAZ: Welche bislang nicht klare Empfehlung kann jetzt aufgrund Ihrer neuen Analyse gegeben werden?

Bischoff-Ferrari: Alle Frauen und Männer über 65 Jahre, egal ob sie einer Risikogruppe angehören, ob sie unabhängig zu Hause oder im Alters-oder Pflegeheim leben, profitieren von 800 IE Vitamin D täglich. Eine solche Substitution kann uneingeschränkt und lebenslang empfohlen werden und entspricht der 2012 gegebenen Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung.

DAZ: Frau Bischoff-Ferrari, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Literatur

[1] Bischoff-Ferrari HA, et al.: A pooled Analysis of Vitman D Dose requirements for Fracture Prevention. NEJM 2012; 367: 40 – 49

[2] Bischoff-Ferrari HA, et al: Prevention of nonvertrebal fractures with oral Vitamin D and dose dependency; a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009; 169:551 – 61 [3] Bischoff-Ferrari HA, et al: Effect of high-dosage cholecalciferon and extended physiotherapy on complications after hip-fracture: a randomized controlled clinical trial. Arch Intern Med 201; 170:813 – 20

[4] Bischoff-Ferrari HA et al: Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr, 2007; 86(6): 1780 – 90.

Prof. Dr. Heike Bischoff-Ferrari, Zentrum für Klinische Forschung, Universitätsspital Zürich, Rämistraße 100 / MOU2, CH-8091 Zürich
Interview: Dr. Doris Uhl, Stuttgart