Bei Progress: Fortführen, abbrechen oder kombinieren?

Zur Therapie der Alzheimer-Erkrankung werden unter anderem Acetylcholinesterase-Inhibitoren und Memantin eingesetzt. Die meisten Studien mit Cholinesterase-Hemmern wurden bei Patienten mit mildem bis moderatem Krankheitsverlauf durchgeführt; die Wirksamkeit von Memantin wurde vorwiegend bei Patienten mit moderater bis schwerer Krankheitsausprägung gezeigt. Die Empfehlungen, wie beim Fortschreiten der Erkrankung unter einer Cholinesterase-Therapie vorzugehen ist, divergieren, da es bei einer fortschreitenden Demenz häufig schwerfällt, Nutzen und Nebenwirkungen einer Therapie gegeneinander abzuwägen. Einige Guidelines raten zu einem Fortführen der Einnahme von Cholinesterase-Hemmern, andere zu einem Absetzen. Um Klarheit in dieser Frage zu schaffen, wurde vom englischen Medical Research Council und der britischen Alzheimer-Gesellschaft eine Studie initiiert, in der folgende Fragen geklärt werden sollten:

• Verbessert bei Progress das Fortführen einer Therapie mit Cholinesterase-Hemmern die kognitiven Funktionen von Alzheimer-Patienten?

• Führt die Umstellung auf Memantin zu besseren Ergebnissen?

• Besitzt die Kombination von Donepezil und Memantin additive oder synergistische Effekte?

Die DOMINO-Studie

Für die randomisierte, doppelblinde, multizentrische placebo-kontrollierte DOMINO-Studie (Donepezil and Memantine inModerate to Severe Alzheimer‘s Disease) wurden 295 Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Erkrankung ausgewählt. Sie wurden daheim betreut und hatten seit mindestens drei Monaten Donepezil (10 mg/d) eingenommen. Ihr SMMSE Score (SMMSE: Standardized Mini-Mental State Examination) lag zwischen 5 und 13. Der SMMSE Score reicht von 0 bis 30, wobei höhere Werte bessere kognitive Funktionen anzeigen. Die Patienten wurden vier verschiedenen Gruppen zugeordnet und erhielten 52 Wochen lang eine der folgenden Therapien:

• fortgesetzte Einnahme von Donepezil; das heißt Einnahme von Donepezil und Memantin-Placebo

• Abbruch der Behandlung; d. h. Einnahme von Donepezil-Placebo und Memantin-Placebo

• Absetzen von Donepezil und Einnahme von Memantin; das heißt Donepezil-Placebo und Memantin

• Einnahme von Donepezil und Memantin

Primäre Studienendpunkte waren die Veränderungen auf den krankheitscharakterisierenden Skalen SMMSE und BADLS, wobei Veränderungen ab 1,4 Punkten auf der SMMSE-Skala und Veränderungen ab 3,5 Punkten auf der BADLS-Skala als klinisch relevant angesehen wurden. Mithilfe der BADLS-Skala (Bristol Activities of Daily Living Scale), die von 0 bis 60 reicht, werden Aktivitäten des täglichen Lebens beurteilt. Höhere Werte zeigen eine schlechtere funktionelle Alltagsaktivität an.

Erwartungsgemäß schritt bei allen Patienten die Demenz fort. Unter einer kontinuierlichen Donepezil-Gabe war der Krankheitsprogress im Vergleich zu einem Therapieabbruch verzögert. Der SMMSE-Wert lag hier 1,9 Punkte höher und der BADLS-Wert 3,0 Punkte tiefer (p < 0,001 für beide Bewertungen). Patienten, die Memantin erhalten hatten, wiesen im Vergleich zu einer Placebo-Therapie einen um 1,2 Punkte höheren SMMSE- (p < 0,001) und einen um 1,5 Punkte tieferen BADLS-Wert auf (p = 0,02). Die Kombination beider Wirkstoffe führte zu keinem besseren Ergebnis als die Monotherapie mit Donepezil.

Kommentar

In dieser firmenunabhängigen Studie konnte das in den USA häufig praktizierte Vorgehen, bei einer fortschreitenden Alzheimer-Demenz unter einer Cholinesterase-Inhibitor-Therapie auf eine Kombination aus Memantin und Cholinesterase-Inhibitor zu wechseln, nicht bestätigt werden. Die Studie spricht eher für eine kontinuierliche Gabe des Cholinesterase-Hemmers. Allerdings weist ein Kommentator darauf hin, dass dieses Ergebnis nicht als Empfehlung für eine lebenslange Therapie mit Donepezil zu werten sei. Dafür seien weitere Studien erforderlich, um den langfristigen Benefit einschätzen zu können. Des Weiteren sei zu beachten, dass diese Ergebnisse nur für Donepezil ermittelt wurden und nicht automatisch auf andere Cholinesterase-Inhibitoren zu übertragen seien.

Quelle

Howard R., et al.: Donepezil and memantine für moderate-to-severe Alzheimer`s disease. N Engl J Med 366, 893 – 903 (2012).

Schneider L.: Discontinuing Donepezil or starting memenatine for Alzheimer‘s disease. N Engl J Med 366, 957 – 959 (2012).

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr