Fortbildung

Neue Plättchenhemmer in der Kardiologie

Wo liegt der Vorteil in der Therapie?

Koronare Herzerkrankungen sind Todesursache Nr. 1. Die Gefahr eines Myokardinfarkts infolge eines Gefäßverschlusses kann durch mechanisches Eingreifen mit einem Stent reduziert werden. Medikamentenfreisetzende Stents vermindern die Restenosierung und die Häufigkeit erneuter Interventionen. Allerdings werden durch lokale minimale Verletzungen spätere Stentthrombosen provoziert. Daher ist eine intensive antithrombotische Therapie über einen längeren Zeitraum erforderlich. Prof. Dr. Dietmar Trenk vom Herz-Zentrum Bad Krozingen zeigte, welche Vorteile neue orale Thrombozytenaggregationshemmer bieten.

Einhergehend mit einer aggressiven Therapie mit Antikoagulanzien kann die Wahrscheinlichkeit eines thromboembolischen Ereignisses in den Koronararterien verringert werden.

In den ersten Jahren wurde die Antikoagulation mit Heparinen und Vitamin-K-Antagonisten in Kombination mit Acetylsalicylsäure durchgeführt. Dann wurde das Stentthromboserisiko durch die duale antithrombotische Therapie mit ASS und einem Thienopyridin (initial Ticlopidin) gesenkt. Später wurde Ticlopidin aufgrund seiner unerwünschten Wirkungen durch das besser verträgliche und rascher wirksame Clopidogrel ersetzt.

Irreversible Hemmung durch Clopidogrel und Prasugrel

Thienopyridine wie Clopidogrel binden irreversibel an den thrombozytären P2Y12-Rezeptor und inhibieren damit die ADP-induzierte Thrombozytenaggregation für die Lebensdauer des Plättchens, ungefähr sieben bis zehn Tage. Beide Thienopyridine Clopidogrel und Prasugrel sind inaktive Prodrugs und müssen durch CYP450-Enzyme metabolisiert werden, um den aktiven Metaboliten, der die Thrombozytenaggregation hemmt, zu bilden. Verschiedene Enzyme, darunter Cytochrom P4502C19, sind dazu notwendig. Durch die individuell unterschiedliche Ausstattung mit diesen Enzymen ist die Variabilität der Wirkung sehr groß. Hinzu kommt, dass die Cytochrome in ihrer Aktivität von Arzneistoffen wie Statinen und Protonenpumpen-Inhibitoren, die bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig eingesetzt werden, in ihrer Wirkung beeinflusst werden können, so dass die Aktivierung von Clopidogrel gehemmt wird und nicht bei allen Patienten die Thrombozytenaggregationshemmung ausreichend ist.

Das neuere Thienopyridin Prasugrel ist seit 2009 am Markt. Es muss zwar auch wie Clopidogrel in der Leber aktiviert werden und hemmt die Blutplättchen irreversibel, wirkt aber effizienter und konsistenter. Trotz niedrigerer Dosis liegt im Endeffekt im Vergleich zu Clopidogrel mehr an wirksamem Metabolit vor. Hinzu kommt, dass die Wirkung nicht durch CYP450-Polymorphismen beeinflusst wird. Als Evidenz für den klinischen Nutzen von Prasugrel führte Trenk die Zulassungsstudie TRITON-TIMI 38 an. In ihr erhielten über 13.500 Patienten bis zu 15 Monate entweder Prasugrel oder Clopidogrel. In der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten Patienten trat der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) signifikant seltener auf als unter Clopidogrel. Allerdings war das Blutungsrisiko unter Prasugrel erhöht, weshalb bei Patienten unter 60 kg eine niedrige Dosis Prasugrel empfohlen wird sowie vom Prasugrel-Einsatz bei Patienten über 75 Jahren und solchen mit vorangegangenem Hirninfarkt abgeraten wird.

Reversible Hemmung durch Ticagrelor

So wie Prasugrel, Clopidogrel und Ticlopidin ist Ticagrelor ein ADP-antagonisierender Plättchenfunktionshemmer. Ticagrelor ist kein Prodrug, es hemmt den P2Y12-Rezeptor reversibel über eine andere Bindungsstelle auf den Thrombozyten. Es ist seit Januar 2011 zugelassen und wird zusammen mit ASS bei instabiler Angina pectoris sowie Nicht-ST- und ST-Hebungsinfarkt eingesetzt. In einer großen multizentrischen, doppelblinden, randomisierten Studie senkte Ticagrelor nach zwölf Monaten im Vergleich zu Clopidogrel die Rate kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkte und vaskulärer Todesfälle bei akutem Koronarsyndrom) signifikant. Schwere Blutungen waren unter beiden Wirkstoffen insgesamt gleich häufig, allerdings erhöhte Ticagrelor das Risiko für nicht interventionsassoziierte Blutungen. Trenk betonte, dass die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie bereits den Einsatz der neuen Substanzen Prasugrel und Ticagrelor in der zugelassenen Indikation akutes Koronarsyndrom empfehlen.