Sucht und Senioren

Sucht und Drogen, wer denkt hier nicht an das "Komasaufen" Jugendlicher, an Cannabis oder an "Badezusätze" mit Mephedron beziehungsweise Methylendioxypyrovaleron, ebenfalls von Heranwachsenden konsumiert. Weit gefehlt: "Suchtbedingte Störungen werden insbesondere bei älteren Menschen immer noch zu selten wahrgenommen", weiß Professor Dr. Dr. Dr. Tretter, zweiter Vorsitzender der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen. Statistiken haben gezeigt, dass bereits 2010 jeder dritte Alkoholiker älter als 50 Jahre war. Auf der Straße im szenetypischen Milieu sind diese Menschen freilich kaum anzutreffen, oft weiß nicht einmal das soziale Umfeld etwas von ihrer Sucht. Beim Thema Medikamentenabhängigkeit rechnen Wissenschaftler wiederum mit ein bis zwei Millionen Senioren, die von psychoaktiven Pharmaka nicht mehr loskommen. Hingegen liegt deren Anteil beim Konsum von Kokain, Heroin oder Cannabis lediglich zwischen 0,5 und 5,5 Prozent – genauere Zahlen lassen sich nur schwer ermitteln, was zum Teil auch an den Statistiken selbst liegt.

Alternde Bevölkerung – alternde Suchtpatienten

In der Vergangenheit konzentrierten sich Studien auf junge Menschen, obwohl Senioren immer öfter mit Abhängigkeiten zu kämpfen haben. "Ich sehe zwei Gründe, warum das Thema Sucht im Alter zunimmt: die demografische Entwicklung und das Eintreten von gravierenden Lebensveränderungen im Alter", sagt Dr. Heidemarie Lux, Vizepräsidentin und Suchtbeauftragte des Vorstands der Bayerischen Landesärztekammer. Dahinter steckt der viel zitierte demografische Wandel – laut Statistischem Bundesamt sind bis 2030 etwa 30 Prozent aller Bürger älter als 65. Durch Medizin und Pharmazie steigt die Lebenserwartung junger Suchtpatienten immer weiter – auch ohne erfolgreichen Entzug. Untersuchungen zufolge ist jeder dritte ein "Early Onset" mit langjähriger "Karriere". Betagte rutschen jedoch auch direkt ab ("Late Onset"). Heidemarie Lux: "Häufig spielen bei einer Suchterkrankung im Alter Gefühle wie Einsamkeit, nicht mehr gebraucht zu werden, anderen zur Last zu fallen und Langeweile eine Rolle." Kommt es dann noch zu Einschnitten wie dem beruflichen Ausscheiden – kritisch gerade für Männer – oder dem Tod eines Partners, sind Tabletten oder Alkohol willkommene Möglichkeiten, dem tristen Alltag zu entfliehen. Dennoch bewerten Untersuchungen die Therapiechancen gerade bei den "Late Onset" als gut.

Benzodiazepine: in Maßen, nicht in Massen

Gerade bei älteren Patienten wird Medikamentenabhängigkeit zum immer größeren Problem – eine versteckte Sucht, zahlenmäßig dem Alkoholmissbrauch ähnlich. Schätzungsweise vier bis fünf Prozent aller Wirkstoffe haben entsprechende Potenziale, dazu gehören in erster Linie Benzodiazepin-Abkömmlinge. Mittlerweile schreiben Studien der Weltgesundheitsorganisation WHO aber auch Non-Benzodiazepinen wie den "Z-Substanzen" Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon ein ähnlich hohes Gefährdungspotenzial zu. "Leider erleben wir Apotheker es sehr häufig in unserem Berufsalltag, dass sich viele Betroffene ihrer Abhängigkeit nicht bewusst sind", weiß Ulrich Koczian, Vizepräsident der Bayerischen Landesapothekerkammer. Andererseits bewerten immer mehr Patienten die Rezeptpflicht als reine Schikane, die sie nach Möglichkeit trickreich zu umgehen versuchen: etwa durch Privatrezepte von Fachärzten, die eigentlich gar keine psychiatrische Therapie durchführen. Mittlerweile haben "Silver Surfer" Online-Medien ebenfalls für sich entdeckt, zu groß ist aber die Versuchung, mit ein paar Klicks an Medikamente zu gelangen, die Arzt und Apotheker vermeintlich vorenthalten.

Gefahr im Alter

Zweifelsohne machen Benzodiazepine (BDA) therapeutisch Sinn, aber nur innerhalb enger Grenzen: Präparate mit Abhängigkeitspotenzial sollten nie zur Dauertherapie werden. Die Realität sieht bekanntlich anders aus: Untersuchungen zeigen, dass entsprechende Wirkstoffe mittlerweile rund ein Drittel aller Wiederholungsverordnungen bei Senioren über 70 Jahren ausmachen. Auch ist der Bereich zwischen therapeutischem Nutzen und Missbrauch nicht scharf abzugrenzen. Dr. Dirk K. Wolter vom Inn-Salzach-Klinikum, Wasserburg am Inn, weist in diesem Zusammenhang auf Probleme durch Niedrigdosisabhängigkeiten hin – in der Apotheke fallen diese Patienten nicht unbedingt auf. Zusätzlich sind bei BDA kaum ernsthafte Nebenwirkungen bekannt, wie etwa bei Opiaten. Scheinbare Anzeichen des Alterns, etwa Tremor, Gedächtnisschwierigkeiten oder Stürze, haben ihre Ursache oftmals in diesen Medikationen, wobei schwere Missbrauchsfälle auch Jahre nach Entzug mit einem höheren Demenzrisiko einhergehen.

Wirkstoffe akkumulieren

Bei BDA zeigen Untersuchungen zur altersabhängigen Pharmakokinetik, dass sich die Halbwertszeit mindestens verdoppelt. Dahinter stecken grundlegende Umbauprozesse: Mit zunehmenden Lebensjahren sinkt die Muskelmasse, und das Gesamtkörperwasser verringert sich, während immer mehr Fettgewebe aufgebaut wird. Arzneistoffe verteilen sich damit nicht mehr wie im jungen Körper. Von Veränderungen bleiben Organe ebenfalls nicht verschont: Nicht nur die Nierenfunktion verschlechtert sich. Auch wird die Leber weniger durchblutet, Zellen sterben ab, und in Summe leisten Cytochrome P450 weniger als angenommen. Durch den schlechteren First-Pass-Effekt wirken Substanzen, die über entsprechende Mechanismen metabolisiert werden, stärker. Eine Ausnahme bilden Oxazepam und Lorazepam, hier kommt es lediglich zur Glucuronidierung, weshalb beide Wirkstoffe noch eher geriatrisch einsetzbar sind als verwandte Pharmaka.

Therapien auf dem Prüfstand

Ansonsten haben Senioren bei gleicher Dosis weitaus höhere Plasmakonzentrationen aktiver Stoffwechselprodukte wie bei Zulassungsstudien ermittelt. Der Steady State stellt sich ebenfalls erst nach größeren Zeitintervallen ein, und durch entsprechende Akkumulation vergiften sich ältere Patienten schleichend. Generell wäre jede Therapie nach einiger Zeit zu überprüfen: Hat der Patient überhaupt noch einen Nutzen – oder treten psychiatrische Symptome weiterhin auf? Raten Ärzte, das Präparat abzusetzen, sind wiederum deutlich längere Zeiträume sowie schwerwiegendere Effekte einzukalkulieren: Unruhe, Angstzustände, aber auch Krämpfe, Myoklonien und Ataxien – je nach Grunderkrankung, bedingt durch den Verlust der modulierenden Wirkung am GABAA-Rezeptor. Das Problem kennen auch Vertreter der Bundesregierung. Und so fordern sie im Rahmen der nationalen Strategie zur Drogen- und Suchtpolitik, Ärzte müssten bestimmungsgemäße Verschreibungen psychotroper Medikamente verbessern. Wie Matthias Bastigkeit, Geschendorf, berichtet, kann die "5K-Regel" dabei helfen: BDA sollten mit klarer Indikation, in kleinen Dosen und für kurze Zeiträume verordnet werden – Kontraindikationen sind zu beachten, kurzfristiges Absetzen zu vermeiden.

Hypnotika: Intervalltherapie bevorzugt

Schlafmittel haben in einigen Fällen durchaus ihre Berechtigung, mittlerweile werden sie in der geriatrischen Praxis aber ebenfalls zu häufig verschrieben. Bei vielen Patienten könnten schon eingehende Gespräche helfen mit Tipps zur Verbesserung der Schlafhygiene: zum Beispiel der Rat, keine coffeinhaltigen Getränke mehr ab den frühen Nachmittagsstunden zu konsumieren, ideale Temperaturen im Schlafzimmer einzustellen – und letztlich die Erkenntnis, dass jeglicher Schlafbedarf mit zunehmendem Alter eben drastisch sinkt. Helfen alle Maßnahmen nichts, gilt es, lediglich bedarfsgerecht zu rezeptieren, maximal zehn Tagesdosen in drei Wochen. Mögliche Strategien sind die Wochenintervalltherapie (zwei bis vier Wochen behandeln, dann zwei bis vier Wochen ohne Hypnotika) oder alternativ die Tagesintervalltherapie (Hypnotika an fünf von sieben Tagen). Ansonsten entwickeln Patienten ziemlich sicher innerhalb kürzester Zeit eine Toleranz.

Analgetika: Langzeitwirkung fraglich

Mit zunehmenden Lebensjahren werden auch immer mehr Analgetika und Antirheumatika verordnet – nicht nur bei Tumorpatienten in der Palliativmedizin. Verschiedene Untersuchungen berichten von Suchtproblemen bei bis zu 34 Prozent der Schmerzpatienten, eine Medikamentenabhängigkeit wiederum tritt bei bis zu 18 Prozent auf. Speziell bei Opioiden kann es zum Kontrollverlust kommen, sprich Patienten erhöhen eigenmächtig die Dosis, um Effekte jenseits der Analgesie zu erreichen. In Apotheken fällt der Personenkreis durch zahlreiche Verschreibungen auf, oftmals von verschiedenen Fachärzten. Immer wieder kommt es auch zum Diebstahl ganzer Rezeptblöcke.

Einzig und allein ein Problem von Opiaten beziehungsweise Opioiden? Wie Dirk Wolter berichtet, müsse das Dogma, Nichtopioid-Analgetika zeigten keine zentralnervöse Wirkung, revidiert werden. Vielmehr sind auch hier stimulierende beziehungsweise sedierende Effekte beobachtet worden. Opioide wiederum zeigen in der Dauertherapie keine anhaltende Wirkung mehr, vielmehr häufen sich zentrale Störungen und Fälle von Abhängigkeit. Hier rät Wolter, mit einer Entzugstherapie zu beginnen. Patienten müssen generell eng eingebunden werden, während aus pharmakologischer Sicht der Arzneistoff fraktioniert abzusetzen ist, um Entzugssymptome zu minimieren. Schmerzen gelten als Risikofaktor für Rückfälle, je nach Grunderkrankung kommen gemäß WHO-Stufenschema besser Nichtopioid-Analgetika zum Einsatz. Medikamentenabhängigkeit ist jedoch nur ein Teil der Wahrheit – Senioren greifen auch immer häufiger zur Flasche.

Riskanter Alkoholkonsum im Alter

In der Altersgruppe "60 plus" konsumiert mindestens jeder Zweite regelmäßig Alkohol, wovon 7,7 Prozent der Frauen und 26,9 Prozent der Männer ein riskantes Konsumverhalten zeigen, das heißt, dem Körper mehr als 20 beziehungsweise 30 Gramm Ethanol pro Tag zuführen. Je nach Studie liegt bei bis zu zehn Prozent der Frauen und bis zu 20 Prozent der Männer ein Alkoholmissbrauch vor. Zur Gruppe der Alkoholabhängigen wiederum zählen bis zu einem Prozent der Frauen und bis zu drei Prozent der Männer. Andererseits diagnostizieren Ärzte Alkoholprobleme nur bei 37 Prozent der Senioren korrekt, im Vergleich zu 60 Prozent bei jüngeren Patienten. Zahlen sind jedoch mit einer großen Ungenauigkeit behaftet, da Menschen aus Pflegeheimen oder Einrichtungen des betreuten Wohnens kaum aufgenommen werden. Das hat Folgen: Laut Professor Dr. Siegfried Weyerer vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim, beeinflusst Ethanol-Abusus die Lebenserwartung von Senioren weitaus mehr als viele der bekannten medizinischen und sozialen Risikofaktoren. Je nach Veröffentlichung führen Wissenschaftler bis zu 24 Prozent aller Demenzen auf übermäßigen Ethanol-Konsum zurück. Pflegekräfte wiederum bringen klassische Symptome, etwa Tremor, Kopfschmerzen oder Schlafstörungen, eher mit geriatrischen Leiden in Zusammenhang als mit einer ausgeprägten Alkoholabhängigkeit. Auch fehlen die typischen Situationen rund um Arbeitsplatz oder Straßenverkehr, bei denen ein riskanter Konsum früher oder später zutage tritt. Aus der Klinik sind weitere Folgen wie die Wernicke-Enzephalopathie mit typischen Symptomen wie Ataxie, Störungen der Augenmuskeln und Delir bekannt.

Interdisziplinäre Wege aus der Sucht

Bei älteren Patienten verdoppelt sich durch BDAs das Sturzrisiko, Ethanol ist ähnlich zu bewerten. Damit beginnt für viele oft ein fataler Teufelskreislauf: Sinkt das Vertrauen in den eigenen Körper, ziehen sich Betroffene immer weiter zurück, vereinsamen und flüchten sich noch stärker in ihre Sucht. "Leider gibt es – auch unter den Angehörigen der Heilberufe – noch die sehr verbreitete Auffassung, dass es sich nicht lohnt, ältere Abhängige zu behandeln, und dementsprechend begrenzt ist die Aufmerksamkeit und das therapeutische Engagement", kritisiert Dr. Heiner Vogel, Vorstandsmitglied der Bayerischen Landeskammer der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Meist reicht nicht aus, die Sucht allein zu behandeln: Brüche in der Biografie, Verlustängste oder traumatische Erlebnisse lassen ältere Menschen immer wieder zur Flasche oder zur Tablettenpackung greifen. Vogel: "Entsprechende Themen müssen sorgfältig erfasst werden und häufig auch im Zentrum der Behandlung stehen." Von entsprechenden Therapieangeboten profitieren die Betroffenen enorm: Ihre physische und psychische Belastung sinkt, im gleichen Atemzug verbessert sich die Lebensqualität.

Kompetenz der Apotheken nutzen

Gesundheitspolitiker haben das Thema Tablettenabhängigkeit ebenfalls zur Chefsache gemacht – gefragt sind neben einem kritischeren Verordnungsverhalten vor allem Frühinterventionen. Dazu heißt es in der "Nationalen Strategie zur Drogen- und Suchtpolitik": "Apothekern kommt eine wesentliche Funktion in der Beratung zu Arzneimitteln und damit in der Prävention von Arzneimittelmissbrauch zu. Sie können zu einem frühen Zeitpunkt zielgerecht auf die Suchtgefahren und andere Risiken aufmerksam machen und zur Motivation einer indikationsgerechten Anwendung beitragen." Vor allem sollten sie "im Hinblick auf benzodiazepinabhängige Patienten eine höhere Aufmerksamkeit entwickeln und den ihnen vorgegebenen rechtlichen Rahmen zur Beratung aktiv nutzen". Die Bundesapothekerkammer erarbeitete bereits Ende 2011 einen online verfügbaren Leitfaden über "Medikamente: Abhängigkeit und Missbrauch". Und mit der Novelle zur Apothekenbetriebsordnung heißt es ohnehin bald, Beratung aktiv anzubieten. Schwieriger wird es schon beim Ethanol-Missbrauch.

Alkohol-Abusus: niedrigschwellige Beratungsangebote

Generell eignen sich viele der bekannte Strategien gegen den Alkoholmissbrauch ebenfalls für Patienten jenseits der 60 – Vollabstinenz sollte das hehre Ziel sein, was laut Weyerer nur in 40 bis 60 Prozent aller Fälle erreicht werden kann. Um Rückfallrisiken zu vermindern, kommen psychologische und pharmazeutische Strategien zum Einsatz. Geriater bewerten zwar viele der bekannten Anti-Craving-Substanzen bei multimorbiden Patienten als kritisch. Mittlerweile gibt es jedoch spezielle Angebote wie die kognitive Verhaltenstherapie der Alkoholabhängigkeit im Alter. In zwölf Sitzungen bauen Therapeuten eine Motivation zur Veränderung auf und helfen den Betroffenen, alternative Strategien zur Konfliktbewältigung zu entwickeln, um nicht wieder in die Sucht zu rutschen. Bei Personen mit riskantem Alkoholkonsum hat sich in den USA eine Kurzintervention bewährt: Drei Sitzungen zu je 60 Minuten sollen dazu beitragen, vor allem die Menge an hochprozentigen Getränken zu verringern – primäres Ziel ist hier nicht die Abstinenz, sondern die Minimierung des körperlichen Schadens.

Hilfe in der Offizin

Alkoholabhängigkeit gilt generell als heikles Thema, doch sollten Apotheken vorbereitet sein – viele Patienten nutzen deren niedrigschwellige Beratungsangebote an erster Stelle. Koczian: "Wir können beispielsweise Betroffenen oder Angehörigen Adressen von Anlaufstellen wie Selbsthilfegruppen oder Beratungsstellen nennen." Den ersten Schritt müssen sie aber selbst wagen.

Michael van Heuvel, Medizinjournalist

DAZ 2012, Nr. 21, S. 52