Das Pentalong® -Problem

Mit dem "Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelrechts" (AMNG) aus dem Jahr 1976 (in Kraft getreten am 1.1.1978) wurde eine materielle Zulassungspflicht für Fertigarzneimittel eingeführt. Bis zu diesem Zeitpunkt galt lediglich eine Registrierungspflicht für Arzneimittel (Arzneimittelgesetz von 1961), welches allein der Überwachung von Arzneimitteln diente. Ein Nachweis von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit musste bis dato nicht erbracht werden [1].

Durch den sog. "Contergan-Skandal" in den 60er Jahren änderte sich jedoch auch der Stellenwert der Arzneimittelsicherheit. Das Schlaf- und Beruhigungsmittel Contergan^® mit dem Wirkstoff Thalidomid, welches 1957 von dem pharmazeutischen Unternehmen Chemie Grünenthal GmbH auf den Arzneimittelmarkt gebracht wurde, galt als ein Medikament mit hoher Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen. Durch die positive Beurteilung resultierend aus der Fehleinschätzung, nahmen zwischen 1961 und 1963 etwa fünf Millionen Patienten das Arzneimittel ein. Allein in Deutschland betrug die Zahl der durch die sogenannte Thalidomid-Embryopathie betroffenen überlebenden Kinder fast 3000 [2].

Fertigarzneimittel, die bereits vor 1978 vermarktet wurden, galten von nun an mit Inkrafttreten des Arzneimittelgesetzes 1976 als "fiktiv zugelassen". Innerhalb einer Übergangsfrist – zunächst bis 1990, dann verlängert bis 2005 – mussten sich diese Präparate einem Nachzulassungsverfahren unterziehen, um den Nachweis von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zu erbringen. Gleiches galt für Arzneimittel, die nach ehemaligem DDR-Recht zugelassen waren. Im Zuge der Deutschen Einigung vom 3. Oktober 1990 wurden dabei rund 4000 Arzneimittel "fiktiv" zugelassen und dem Verfahren und Bedingungen der Aufbereitung und Nachzulassung nach dem Arzneimittelgesetz unterworfen [3].

Urteil des Bundessozialgerichts: Klage führt nicht zur Leistungspflicht

Das Bundessozialgericht stellte mit seinem Urteil vom 27. 9. 2005 (B 1 KR 6/04 R) heraus, dass die Kosten von fiktiv zugelassenen Arzneimitteln von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden müssen [4]. In dem Urteil ging es um die Verneinung hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Wobe-Mugos E^®, einem BRD-Altarzneimittel, für welches die Nachzulassung beantragt worden war, das allerdings auch zuvor über keine rechtskräftige Zulassung verfügte [5]. Nach dem Urteil sind Krankenkassen nicht für Arzneimittel leistungspflichtig, deren "arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit auf der aufschiebenden Wirkung einer Klage beruht, mit welcher der Hersteller die Verlängerung einer Alt-Zulassung nach dem AMG 1961 begehrt".

Vereinzelte Prüfanträge seitens der Krankenkassen betrafen bislang vor allem AHP^®-Tabletten mit dem Wirkstoff Oxaceprol oder Pentalong^® mit dem Wirkstoff Pentaerythrityltetranitrat. Derzeit werden allein in Deutschland etwa 300.000 Patienten mit diesem Nitrat versorgt [6].

Aus Sicht von Actavis (Hersteller des Präparats Pentalong^®) ist die Frage zur Erstattungsfähigkeit durch die Gesetzlichen Krankenkassen bei Pentalong anders zu beantworten als bei westdeutschen fiktiv zugelassenen Arzneimitteln. Hierzu heißt es in einer Stellungnahme: "Richtig ist, dass für Pentalong das Verfahren der Nachzulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) rechtswirksam noch nicht abgeschlossen ist. Die Vorbehalte einzelner Krankenkassen gegen noch im Nachzulassungsverfahren befindliche Arzneimittel mögen bei westdeutschen fiktiven Zulassungen gerechtfertigt sein. Bei Pentalong^® handelt es sich hingegen um eine frühere DDR-Zulassung, die nach einer vollständigen Bewertung des Arzneimittels erteilt worden ist. Behördlich geprüfte Nachweise zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Pentalong^® lagen daher bereits bis zum Zeitpunkt der damaligen Zulassung vor" [7]. Ungeachtet dessen soll eine weitere Studie die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Pentalong^® nach den heutigen wissenschaftlichen Standards belegen und im August 2012 im Rahmen eines Neuzulassungsverfahrens eingereicht werden [7]. Aus Sicht von Actavis würde eine Umstellung von Pentalong^® auf ein "Alternativpräparat" auch eine Veränderung in der Therapie bedeuten, die zu zusätzlichen kardiovaskulären Ereignissen führen könnte.

Anders hingegen das arznei-telegramm [8], das keine Therapieüberlegenheit hinsichtlich klassischer Nitrate festgestellen konnte. Und auch die aktuelle Versorgungsleitlinie "Koronare Herzkrankheit" verweist nicht auf Vorteile bestimmter Nitrate [9]. Derzeit liegen keine Belege dafür vor, dass Nitrate klinische Endpunkte wie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität verbessern [9]. Ähnliches ist dem Arzneimittelkursbuch 2010/11 zu entnehmen. Hierin heißt es: "Für die Firmenwerbung, dass Pentaerythrityltetranitrat – im Gegensatz zu den klassischen Nitraten – bei Angina pectoris keine Toleranzentwicklung habe, fehlen nachprüfbare Belege. Der Pentalong^®-Anbieter Actavis stützt seine Behauptung der fehlenden Toleranzentwicklung – "Gefäßschutz ohne Toleranz" auf In-vitro- und Tierversuche – auf Experimente mit gesunden Probanden sowie auf einen zwölfwöchigen randomisierten Vergleich mit Isosorbiddinitrat bei Angina-pectoris-Patienten, der – obwohl spätestens 2004 abgeschlossen – bislang nur als Abstract und in einer Firmenbroschüre verbreitet wird und somit nicht beurteilbar ist" [10].

Derzeit befinden sich noch weitere fiktiv zugelassene Präparate auf dem Markt, wobei nach Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen nur beim erstgenannten Sachverhalt Regressverfahren gegen Ärzte drohen:

• Präparate, die nur deshalb in Verkehr geblieben sind, weil der Hersteller gegen die Versagung geklagt hat (z.B. Pentalong^®)

• Präparate, bei denen eine Entscheidung über die Nachzulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte noch aussteht bzw. der Versagungsbescheid zwar aufgehoben, aber kein Nachzulassungsbescheid ergangen ist [11].

Problematisch ist jedoch, dass weder in der Software des Arztes noch in der Apotheke der Zulassungsstatus eines Arzneimittels hinterlegt ist. Aus diesem Grund hat das Bundesministerium für Gesundheit eine Liste der entsprechenden Arzneimittel zur Verfügung gestellt [12] (s. Kasten). Betroffen sind ausschließlich die gelisteten Arzneimittel, andere Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff oder zum Teil anderen Handelsnamen sind weiterhin verordnungsfähig.

Die Frage nach den Alternativen

Theoretisch stehen nun dem Arzt zugelassene Arzneimittel mit belegter Wirksamkeit zur Verfügung, die entsprechend zulasten der GKV verordnet werden können. Aber stellt ein Austausch auf ein zugelassenes und erstattungsfähiges Arzneimittel auch immer die geeignete Alternative dar? Unter Berücksichtigung der Indikationsstellung für eine Dauertherapie, der Komedikation und Komorbidität kann diese Entscheidung letztlich nur von dem behandelnden Arzt getroffen werden, wobei ihm der Apotheker beratend zur Seite stehen kann. Eine Verordnung auf Privatrezept stellt derzeit die gängige Praxis dar und erfolgt meist dann, wenn keine therapeutischen Alternativen zur Verfügung stehen. Jedoch müssen die dabei anfallenden Kosten vom Versicherten selbst getragen werden, da für die Krankenkassen eine nachträgliche Erstattung derzeit nicht zulässig ist. Rechtsgrundlage ist dabei u. a. die Arzneimittel-Richtlinie § 9 Abs. 1 S. 4. Hierin heißt es, dass "Arzneimittel mit nicht ausreichend gesicherten therapeutischem Nutzen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden [dürfen]". Ferner stellt die arzneimittelrechtliche Zulassung eine notwendige Bedingung für die Verordnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung dar (§ 9 Abs. 1 S. 6).

Warum so lange GKV-Leistung?

Generell ist zu hinterfragen, warum diese Arzneimittel seit mehreren Jahren eine GKV-Leistung sind und erst jetzt die Leistungspflicht und Erstattungsfähigkeit angezweifelt werden. Auch sollten juristische Probleme des Nachzulassungsverfahrens und damit einhergehende sozialrechtliche Diskussionen nicht auf den Rücken der Ärzte und Patienten ausgetragen werden dürfen.

Das Argument einer DDR-Zulassung ist nur bedingt haltbar. Schließlich bedeutet ja auch eine Zulassung in einem EU-Staat nicht automatisch eine deutsche Zulassung. Geht es bei solchen Medikamenten um die Leistungspflicht und Erstattungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenkasse, wird bei sogenannten "Importarzneimitteln" der Medizinische Dienst der Krankenkassen hinzugezogen, um gegebenenfalls eine Einzelfallentscheidung zu treffen. Keineswegs sind solche Arzneimittel generell erstattungsfähig.

Formal rechtlich gesehen ist die Entscheidung der Krankenkassen mit dem Arzneimittelgesetz, den Arzneimittelrichtlinien und dem Sozialgesetzbuch V vereinbar. Pharmakologische Fragestellungen werden in diesem Bereich nicht angesprochen und die Frage nach der Austauschbarkeit unterschiedlicher Präparate bleibt auch oftmals unbeantwortet. Des Weiteren entbindet eine Verordnung auf Privatrezept den Arzt nicht von seiner beruflichen Verantwortung.

Autorinnen

Daniela Boeschen, Insa Heyde, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Heike Peters

Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

DAZ 2012, Nr. 19, S. 55