Fehlverordnungen von Fentanyl-Pflastern

Steigende Verordnungszahlen von Fentanyl-haltigen Wirkstoffpflastern deuten schon seit Jahren darauf hin, dass diese sich im ambulanten Sektor zu den Opioidanalgetika der Wahl entwickelt haben [3, 4]: Der Anteil von Fentanylpflaster-Verordnungen an den stark wirksamen Opioiden beträgt mittlerweile 40% [3], hingegen sank der Anteil des Goldstandards Morphin von mehr als 60% vor 12 Jahren auf lediglich 15% [4].

Alarmierende Details

Die vor wenigen Wochen veröffentlichte pharmakoepidemiologische Studie von Prof. Dr. Edeltraut Garbe und Kolleginnen zeigt nun alarmierende Details im Verordnungsverhalten deutscher Ärzte. Die Forscherinnen des BIPS untersuchten Daten der Jahre 2004 bis 2006 von mehr als 14 Millionen Krankenversicherten (zum Zeitpunkt der Studie lagen keine aktuelleren Daten vor) [1]. 35.262 Versicherte waren per Studiendefinition Erstanwender von Fentanylpflastern, hiervon waren 84,5% opioidnaiv, das heißt sie erhielten seit mindestens drei Monaten keine Verordnung von stark wirksamen Opioiden (Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Pethidin, Piritramid, Levomethadon, Buprenorphin). Weiterhin untersuchten die Forscherinnen, ob Diagnosen dokumentiert waren, die einen Vorzug von Fentanylpflastern vor oral einzunehmenden, stark wirksamen Opioiden rechtfertigten, wie Dysphagie (Schluckstörungen), Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, gastrointestinale Tumoren, Obstipation oder Übelkeit und Erbrechen: Annähernd drei Viertel (72,5%) der opiodnaiven Patienten mit transdermalem Fentanyl wiesen keine dokumentierte Diagnose auf, die auf Einschränkungen bei der Einnahme oraler Darreichungsformen hindeuteten. 71,2% der untersuchten opiodnaiven Patienten mit Fentanylpflaster-Verordnungen wurden zu Therapiebeginn höhere Wirkstärken als die der niedrigsten verfügbaren Wirkstärke (Freigaberate von 12,5 µg/h) verordnet und immerhin 19% erhielten höhere Wirkstärken als 25 µg/h. Diese Praxis wird von den Autorinnen aufgrund des erhöhten Risikos für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (insbesondere Atemdepression) als bedenklich eingeschätzt.

Ein weiteres Studienergebnis zeigte, dass fast die Hälfte der opioidnaiven Patienten (49,3%) Fentanylpflaster einmalig und im Anschluss auch keine weiteren stark wirksamen Opioide erhielten. Aus diesem Ergebnis zogen die Forscherinnen den Schluss, dass der Einsatz kontraindiziert bei akuten Schmerzen erfolgte.

Empfehlungen der AkdÄ

Vor dem Hintergrund dieser Studienergebnisse empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), folgende Hinweise zum Umgang mit Fentanyl-haltigen Pflastern zu beachten, um das Verordnungsverhalten zu verbessern und potenzielle unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu minimieren:

• Indikation von stark wirksamen Opioidenüberprüfen: indiziert bei starken Schmerzen, welche nicht durch Nicht-Opioidanalgetika, schwach wirksame Opioide oder deren Kombinationen gemäß WHO-Stufenschema ausreichend behandelt werden können.

• Indikation von Fentanylpflastern streng einhalten: indiziert bei chronischen Schmerzen, die nur mit Opioidanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen. Besonders angezeigt bei Patienten mit stabilem Opioidbedarf, welche Opioidanalgetika nicht oral einnehmen können.

• Verzögerten Wirkeintritt beachten: analgetische Wirkung tritt erst nach 12 bis 24 Stunden ein, daher ungeeignet zur Behandlung akuter Schmerzzustände.

• Ersteinstellung sorgfältig durchführen: opioidnaive Patienten zunächst mit niedrig dosierten unretardierten Opioiden (z. B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon) behandeln. Umstellung auf Fentanylpflaster erst nach Titration auf eine äquianalgetische Dosis von 25 µg/h Fentanyl durchführen.

• Wärmeeinwirkung vermeiden: über eine verstärkte Hautdurchblutung kann es nach Sonnenbestrahlung, Saunieren oder heißem Duschen zu einer erhöhten Fentanylresorption mit dem Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen kommen.

• Aufklärung über Zeichen einer Überdosierung: Patienten sollten auf langsame oder flache Atmung, Müdigkeit/Schläfrigkeit sowie Schwierigkeiten beim Denken, Sprechen oder Laufen achten.

• Verhalten im Intoxikationsfall: Pflaster entfernen und Patienten aufgrund der langen Halbwertszeit für mindestens 24 Stunden überwachen.

• Aufbewahrung und Entsorgung: außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren und entsorgen.

• Interaktionen über Cytochrom P450 3A4 beachten: CYP3A4-Inhibitoren wie Ritonavir, Itraconazol, Fluconazol, Clarithromycin, Verapamil, Diltiazem und Amiodaron können bei gleichzeitiger Anwendung die Fentanyl-Plasmaspiegel erhöhen und sind daher zu vermeiden.

Quelle

Apothekerin Dr. Verena Stahl

DAZ 2012, Nr. 16, S. 36