"peel it, boil it, cook it or forget it!"

Rund 30% aller Touristen leiden im Urlaub unter Reisedurchfall. Die Auslöser sind meistens Bakterien (E. coli, Shigella oder Salmonella), seltener Protozoen oder Viren. Vorbeugen kann man durch eine konsequente Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene. Die Apotheke kann auf Merkblättern wichtige Hinweise zusammenstellen und dem Kunden mitgeben. Generell empfiehlt die WHO als Grundsatz für die Ernährung in tropischen und subtropischen Ländern: "peel it, boil it, cook it or forget it!" ("schälen, kochen, braten oder verzichten"). Trinkwasser ist immer abzukochen oder mittels iod- oder chlorhaltiger Fertigtabletten zu desinfizieren. Eiswürfel stellen ein besonderes Risiko dar.

Die Behandlung einer Diarrhö erfolgt symptomatisch: Der Elektrolyt-, Zucker- und Flüssigkeitsverlust sollte durch Auflösen und Trinken standardisierter Rehydratationslösungen aus der Apotheke ausgeglichen werden. Motilitätshemmstoffe wie Loperamid sollten vermieden werden, da sie einen wässrigen Durchfall nur stoppen, jedoch die bakterielle Ursache nicht bekämpfen. Antibiotika sind nur sehr selten nötig. Wenn der Patient unter Fieber leidet, der Durchfall blutig ist oder die Symptome länger als drei Tage andauern (auch nach Ende des Urlaubs!), sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden, auch um eine Malaria oder einen Befall mit Amöben auszuschließen.

Im Ausnahmefall kann eine Selbsttherapie mit Antibiotika nötig sein, zum Beispiel, weil blutiger Durchfall auftritt und die medizinische Versorgung im Reiseland nicht gut ist. Empfohlen werden Rifaximin oder Ciprofloxacin bei wässrigem Durchfall ohne Fieber. Azithromycin wirkt auch gegen invasive Erreger und kann bei blutigem Stuhl eingesetzt werden. Eigentlich ist die Einnahme von Loperamid bei blutigem Stuhl nicht zugelassen (Off-label-use), dennoch hat sich die Gabe von 4 mg Loperamid in Kombination mit den Antibiotika – um einen schnelleren Wirkeintritt zu erreichen – in der Praxis bewährt.

Die wichtigste Tropenkrankheit: Dengue-Fieber

Die Erreger des Dengue-Fiebers sind RNA-Viren, die über tag- und nachtaktive Stechmücken auf den Menschen übertragen werden. Das Dengue-Fieber ist in allen tropischen und subtropischen Regionen endemisch (ca. 75% aller Erkrankungsfälle entfallen auf Asien und die westliche Pazifikregion). Aber die übertragenden Stechmückenarten breiten sich bis in die Mittelmeer- und Balkanregion aus, weshalb das Dengue-Fieber künftig auch in Europa endemisch werden könnte.

Um einer Erkrankung vorzubeugen, sollte man sich in Endemiegebieten rund um die Uhr vor Mückenstichen durch lange Kleidung sowie mittels DEET- oder Icaridin-haltiger Repellenzien schützen.

Die Symptome des Dengue-Fiebers ähneln einem grippalen Infekt: Eine Trias aus hohem Fieber, starken Kopf- und extremen Gliederschmerzen sowie einem charakteristischen Hautausschlag tritt häufig auf. Die Symptome klingen meist nach drei bis sieben Tagen wieder ab. Nur in äußerst seltenen Ausnahmefällen (ca. 2 bis 4%) nimmt die Erkrankung einen schwerwiegenden hämorrhagischen Verlauf mit unkontrollierten Blutungen und lebensbedrohlichen Komplikationen. Die Behandlung des Dengue-Fiebers erfolgt nur symptomatisch: Als Schmerzmittel sollte immer Paracetamol verwendet werden, da ASS aufgrund der gefürchteten, aber sehr seltenen Gefahr eines hämorrhagischen Verlaufs innere Blutungen verstärken könnte. Neben der Behandlung der Schmerzen muss auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, eventuell auch intravenös, geachtet werden.

Die gefährlichste Tropenkrankheit: Malaria

Malaria wird durch Plasmodien verursacht, die durch Stiche der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen werden. Sie befallen beim Menschen sowohl die Leberzellen als auch die roten Blutkörperchen. Die Malaria tritt hauptsächlich in Zentralafrika, Teilen von Süd- und Mittelamerika, sowie in Südostasien und im Westpazifik auf. Die meisten der nach Deutschland importierten Malariafälle stammen aus Afrika.

Die Malaria ähnelt in ihren Symptomen – wie das Dengue-Fieber – häufig einem grippalen Infekt, weshalb es wichtig ist, bei Verdacht eine mikroskopische oder immunologische Blutdiagnostik durchführen zu lassen.

Zur Expositionsprophylaxe dienen DEET- und Icaridin-haltige Repellenzien, imprägnierte Moskitonetze und das Tragen langer Kleidung. Vor allem nachts ist auf einen ausreichenden Schutz zu achten, da die Anopheles-Stechmücken dann am aktivsten sind.

Bei der Beratung zur medikamentösen Malariaprophylaxe ist es wichtig, die jeweiligen Vor- und Nachteile für den einzelnen Reisenden abzuwägen. Bei der Auswahl des Präparats sind Resistenzen in einzelnen Ländern ebenso zu berücksichtigen, wie die Art und Dauer der Reise, sowie Alter und Gesundheitszustand der Person. Die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (Malarone^®) bietet aufgrund ihres guten Nebenwirkungsprofils – auch bei Kindern – und einer kurzen Einnahmedauer Vorteile gegenüber Mefloquin (Lariam^®), das aufgrund seiner zentralnervösen Nebenwirkungen einen schlechten Ruf in der Presse bekommen hat. Dennoch ist Mefloquin hoch wirksam und – im Gegensatz zu Malarone^® – auch für eine Langzeiteinnahme zugelassen. Das Antibiotikum Doxycyclin ist offiziell nicht zur Malariaprophylaxe zugelassen (Off-label-use), ist jedoch billig, wirksam und leicht verfügbar. Vorsicht bei der Einnahme von Doxycyclin ist in sonnenreichen Ländern geboten, da es phototoxisch auf die Haut wirkt und so extreme Sonnenbrände verursachen kann. Die Kombination von Chloroquin mit Proguanil (Resochin^®) wird mittlerweile nicht mehr von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) für die Prophylaxe der Malaria empfohlen.

Prophylaxe oder Stand-by?

Eine medikamentöse Prophylaxe ist in Zentralafrika und in der Pazifikregion angezeigt. In Indien, Südostasien und Lateinamerika wird zu einer Stand-by-Therapie geraten: Der Reisende nimmt das entsprechende Malaria-Medikament aus Deutschland mit, wendet es aber nur im Erkrankungsfall und nur ausnahmsweise in Eigenbehandlung an, wenn innerhalb von 24 Stunden kein Arzt erreichbar ist. Prinzipiell kommen – je nach Resistenzlage – für eine Stand-by-Therapie Malarone^®, Resochin^® oder Riamet^® (Artemether plus Lumefantrin) infrage.

Schutzimpfungen vor Antritt der Reise

Jede Apotheke sollte die aktuellen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) besitzen. Die Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis und – falls im Kleinkindalter nicht geimpft – gegen Polio sollten alle zehn Jahre aufgefrischt werden.

Die Apotheke kann in der Beratung auf den nötigen Impfabstand zwischen Virus-Lebendimpfstoffen aufmerksam machen. Impfungen wie die Masern-Mumps-Röteln-Windpocken-, die Gelbfieber- oder die Influenzaschutzimpfung müssen entweder am selben Tag geimpft werden, oder es ist ein Impfabstand von vier Wochen einzuhalten.

Einige Impfungen wie die Hepatitis-A-Schutzimpfung (Havrix^®; auch in Kombination mit Hepatitis B: Twinrix^®) sowie die Impfungen gegen FSME (Encepur^®), Tollwut (Rabipur^®), Typhus (Schluckimpfung Typhoral^®) und gegen Japanische Enzephalitis (Ixiaro^®) werden bei Reisen in die entsprechenden Risikogebiete empfohlen.

Sehr spezielle Reiseimpfungen sind die Gelbfieberimpfung (Stamaril^®), die Cholera-Schutzimpfung (Dukoral^®) und die Impfung gegen Meningokokken (Menveo^®, ab Mai 2012 Nimenrix^®), deren Impfungen sogar bei Reisen in einige Länder nachgewiesen werden muss (wichtig für die Wiedereinreise nach Deutschland nach Aufenthalt in diesen Gebieten). Die Gelbfieberimpfung wird bei Reisen in die Endemiegebiete in Zentralafrika und Südamerika verlangt. Die Cholera-Schutzimpfung wird bei Reisen in Epidemiegebiete mit schlechten hygienischen Zuständen, z. B. bei Arbeitseinsätzen in Flüchtlingslagern, verlangt. Da sich Meningokokken-Infektionen mittlerweile in Teilen von Subsahara-Afrika stark ausbreiten, empfiehlt sich bei Reisen in diese Länder generell die Impfung. Vorgeschrieben ist sie seit 2002 bei der Einreise nach Saudi-Arabien: Die hohe Anzahl an Pilgern, die jedes Jahr am Haddsch nach Mekka teilnehmen, verschärfte das Risiko für eine Epidemie und zwang den Staat zu dieser Maßnahme.

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DAZ 2012, Nr. 12, S. 102