Kampf dem Darmkrebs

Das kolorektale Karzinom ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen die zweithäufigste Krebsart und die zweithäufigste Todesursache infolge von Krebs in Deutschland. Basierend auf den zuletzt publizierten Daten der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. in Zusammenarbeit mit dem Robert-Koch-Institut wurde für das Jahr 2010 die Zahl der an Darmkrebs neu Erkrankten auf 39.410 Männer und 32.620 Frauen geschätzt. Mehr als 91% dieser Neuerkrankungen entfielen auf die Altersgruppe ab 55 Jahren. Insgesamt verstarben im Jahr 2006 rund 27.000 Personen an einem kolorektalen Karzinom. Seit den 1980er-Jahren hat die altersstandardisierte Inzidenz an Darmkrebs bis zur Jahrtausendwende bei Männern um 45% und bei Frauen um 25% zugenommen.

Da sich das kolorektale Karzinom in der Regel über eine Zeitspanne von 10 bis 15 Jahren aus gut diagnostizierbaren und vollständig heilbaren Vorstufen langsam entwickelt, bestehen beim Darmkrebs in Bezug auf Verhütung und Früherkennung deutlich bessere Möglichkeiten einer effektiven Intervention als bei anderen malignen Tumoren.

Screening ab 50 . Lebensjahr

Da die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms ab einem Alter von 50 Jahren deutlich ansteigt, wird in den derzeit gültigen deutschen Leitlinien generell empfohlen, ab diesem Alter mit dem Darmkrebsscreening der bislang asymptomatischen Bevölkerung zu beginnen. Die wichtigsten und von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland übernommenen Maßnahmen zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms sind der Test auf okkultes Blut im Stuhl und die Darmspiegelung. Die Früherkennungs-Koloskopie steht seit dem 1. Oktober 2002 allen gesetzlich Versicherten mit vollendetem 55. Lebensjahr zur Verfügung und kann nach 10 Jahren, also frühestens ab dem 65. Lebensjahr, wiederholt werden. Die Testung auf fäkales okkultes Blut (FOBT) kann ab dem 50. Lebensjahr einmal in jährlichem Abstand durchgeführt werden. Von großer Bedeutung ist auch die Identifikation von Personen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko.

FOBT – effektiv trotz mäßiger Sensitivität?

Der Guaiak-Test zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl wird in Deutschland seit den Siebzigerjahren durchgeführt, basierend auf der Erkenntnis, dass kolorektale Karzinome häufiger bluten als die normale Darmmukosa. Ein positives Testergebnis bereits auf einem der sechs Testfelder erfordert in jedem Fall die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarms.

Die mäßige Sensitivität des FOBT für Karzinome und die geringe Sensitivität für Adenome wird in Publikationen immer wieder als Nachteil gewertet. Je nach Studienkonstellation schwanken die internationalen Zahlenangaben zwischen 26 und 69% für Karzinome und zwischen 9 und 36% für Adenome, die deutschen Leitlinien geben für das kolorektale Karzinom eine Sensitivitätsspanne von 20 bis 40% an. Allerdings zeigte sich mehrfach, dass sich durch wiederholte Stuhltests in regelmäßigen Abständen, zumeist jährlich, die Sensitivität erhöhen ließ, in einer Studie sogar auf bis zu 90% – was sich durch die Tatsache, dass viele kolorektale Karzinome intermittierend bluten, hinreichend erklären lässt.

Zur Effektivität des FOBT als Screeningmethode für Darmkrebs liegen inzwischen Resultate von großen randomisierten und über einen längeren Zeitraum durchgeführten Studien vor, nach denen die durch ein kolorektales Karzinom bedingte Mortalität um 15 bis 33% gesenkt werden konnte. In einer 1998 veröffentlichten Metaanalyse von vier randomisierten Studien mit insgesamt 330.000 Teilnehmern ergab sich eine Senkung der Mortalität um 23%, welche sich auch nach einem längeren Follow-up der Studien bestätigen ließ.

Aktueller sind die Ende des letzten Jahres veröffentlichten Zahlen zum "Bowel Cancer Screening Programme (BCSP)" in England, das seit der landesweiten Einführung 2006 nach wie vor im Wesentlichen auf dem FOBT beruht. In einer "ersten Runde" bekamen 2,1 Millionen Engländer zwischen 60 und 69 Jahren einen Guaiak-Test zur Verfügung gestellt. Rund 50% der Männer und 55% der Frauen schickten den Test an die zuständigen Labore zurück, bei 2,5% der Männer und 1,5% der Frauen war das Ergebnis positiv. Bei den sich anschließenden 17.518 Endoskopien wurden 1.772 kolorektale Karzinome entdeckt, die zu 71% in einem noch frühen Stadium waren; bei weiteren 6.543 Teilnehmern zeigten sich Hochrisiko-Adenome. Die Autoren schätzen die Senkung der Darmkrebssterblichkeit durch FOBT in England auf rund 16%, wobei sie sich nicht zuletzt auf eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2008 beziehen. Unter Berücksichtigung von vier neueren Studien hatte sich dort ein Rückgang der Mortalität durch das kolorektale Karzinom um ebenfalls 16% ergeben – adjustiert auf Studienteilnehmer, die das angebotene Darmkrebsscreening auch tatsächlich nutzten, sogar um 25%.

Unklare Datenlage für immunologische Tests

Bei Verwendung eines moderneren immunologischen Stuhltests auf okkultes Blut könnte die Mortalität durch ein kolorektales Karzinom laut den BSCP-Autoren von vornherein um 25% gesenkt werden. Ihre Schätzung stützen sie auf eine Studie aus den Niederlanden, in der 4.836 Guaiak-Tests (G-FOBT) und 6.157 immunologische Tests (iFOBT) von Personen im Alter von 50 bis 75 Jahren verglichen wurden: Von den G-FOBT waren 2,4% positiv, von den iFOBT 5,5%. Die anschließende koloskopische Verifizierung erbrachte folgende Diagnosen: Karzinom nach 11 G-FOBT vs. 24 iFOBT, fortgeschrittenes Adenom nach 48 G-FOBT vs. 121 iFOBT – somit ergab sich eine signifikant höhere Trefferquote bei der Durchführung des immunologischen Stuhltests.

Gerade bei Adenomen bzw. Karzinomen in Coecum und Colon ascendens kann es durch die lange Darmpassage zu einem Abbau des Hämoglobins kommen. Stabiler gegenüber einem enzymatischen Abbau und auch gegenüber schädigenden pH-Werten ist der im Stuhl vorliegende Komplex aus Hämoglobin und Haptoglobin. Für die immunologischen Stuhltests zum qualitativen Nachweis von menschlichem Hämoglobin/Haptoglobin mithilfe mono- bzw. polyklonaler Antikörper wird im Vergleich zum Guaiak-basierten FOBT häufig eine höhere Sensitivität in Bezug auf das kolorektale Karzinom angegeben – die Spanne reicht von 66 bis 95% – sowie eine höhere Trefferquote in Bezug auf die Entdeckung des Karzinoms.

Dennoch ist die Datenlage uneinheitlich. So fand sich in einer Studie bei der koloskopischen Kontrolle der positiven Stuhltestergebnisse ein nahezu gleich hoher Anteil fortgeschrittener Adenome, nämlich 59% bei G-FOBT und 58% bei iFOBT. Auch ein 2007 veröffentlichtes Review von 59 Studien (33 G-FOBT, 35 iFOBT, 1 sequenzieller FOBT) ergab keinen klaren Vorteil zugunsten der neueren immunologischen Stuhltests, die Werte für Sensitivität und Spezifität der Verfahren waren im Mittel annähernd gleich.

In den deutschen Leitlinien stellen die immunologischen Stuhltestverfahren derzeit keine Alternative zu den Guaiak-basierten Tests dar, ebenso wenig wie molekulare Screeningverfahren, die beispielsweise auf tumorspezifischen Genmethylierungen bei der Entstehung kolorektaler Karzinome beruhen.

Koloskopie bleibt Goldstandard

Von allen Maßnahmen zur Früherkennung kolorektaler Karzinome und Adenome besitzt die komplette Koloskopie die höchste Sensitivität und Spezifität. Sie stellt also den derzeitigen Goldstandard dar und sollte daher vom Arzt in der Regel als Standardverfahren zum Darmkrebs-Screening empfohlen werden. Seit 2002 ist das Koloskopie-Screening Bestandteil des deutschen Krebsfrüherkennungsprogramms.

Endoskopische Maßnahmen haben als einzige sowohl eine diagnostische als auch eine therapeutische Wertigkeit, da durch die Abtragung von Adenomen die Entstehung von Karzinomen effektiv verhindert, die Adenom-Karzinom-Sequenz also erfolgreich unterbrochen werden kann. Gegenüber den fäkalen okkulten Bluttests hat die Koloskopie zudem den Vorteil, dass durch sie auch nicht blutende Karzinome und Adenome mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden können. Derzeit wird in den Leitlinien davon ausgegangen, dass eine Koloskopie mit unauffälligem Befund nach zehn Jahren wiederholt werden sollte.

In zwei älteren englischen bzw. amerikanischen Fallkontrollstudien aus den Jahren 1993 und 2001 wurde gezeigt, dass sich die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms durch eine Polypektomie im Rahmen einer Koloskopie um 66 bis 90% senken ließ.

Bezogen auf Deutschland wurde vor knapp zwei Jahren eine "Zwischenbilanz der Früherkennungs-Koloskopie" veröffentlicht. Für die Jahre 2003 bis 2008 wurden alters- und geschlechtsspezifische Daten sowie die koloskopisch erhobenen Befunde ausgewertet, für die Jahre 2009 und 2010 unter Berücksichtigung aus der Literatur verfügbarer Schätzungen hochgerechnet: Die Gesamtzahl der früh entdeckten Karzinome in einem zumeist heilbaren Stadium betrug 47.168, wobei mehr als 60% der Fälle auf Männer entfielen und der Altersgipfel in der Gruppe der 65- bis 69-Jährigen lag. Die Gesamtzahl der Untersuchten, bei denen ein fortgeschrittenes Adenom entdeckt und entfernt wurde, betrug 328.601. Auch hier waren in etwa 60% der Fälle Männer betroffen, und mehr als die Hälfte der Fälle wurde in den Altersgruppen 60 bis 64 sowie 65 bis 69 Jahre entdeckt. Durch die Entdeckung und Entfernung der fortgeschrittenen Adenome im Rahmen der Früherkennungs-Koloskopie konnten, so eine auf den Daten beruhende Schätzung, in der Altersgruppe von 55 bis 84 Jahren rund 100.000 kolorektale Karzinome verhütet werden (s. Abb. 1, 2).

DAZ 2012, Nr. 11, S. 83