Pharmazeutische Aspekte rund um das Auge

Blick aufs Auge: Tränenfilm und Hornhaut

Dr. Susanne Pressmar, Hamburg, stellte die anatomischen und physiologischen Aspekte des Auges und wichtige pathophysiologische Veränderungen dar. Die äußere (und für die alltägliche Beratung in der Apotheke besonders wichtige) Struktur des Auges bildet der Tränenfilm. Dessen dickste Schicht ist wässrig. Nach innen schließt sich eine Mucinschicht an, mit der sich der Tränenfilm an Unebenheiten der Hornhaut anpasst. Nach außen schützt eine dünne Lipidschicht vor Verdunstung. Eine einzelne Träne hat ein Volumen von 7 bis 30 μl. Ein guter Augentropfen sollte daher höchstens 25 μl messen. Größere Tropfen sind nicht besser, sondern laufen eher über. Eine Augensalbe schwimmt auf dem Tränenfilm; sie wirkt daher langsam, aber auch langfristig (bis zu 12 Stunden lang).

Bei Verletzungen des Auges von außen wird vielfach die Hornhaut verletzt. Diese ist mehrschichtig und regeneriert sich gut, doch sind Infektionen gefürchtet, die zu einer Durchwanderungskeratitis und damit zu Eiterbildung im Auge führen können. Daher sollte nach Augenverletzungen ein Augenarzt aufgesucht werden, auch wenn zunächst nur geringe Beschwerden auftreten. Dies gilt auch, wenn Patienten plötzlich beträchtliche Blitze sehen. Denn insbesondere bei älteren Patienten kann dies geschehen, wenn der Glaskörper von der Netzhaut abreißt und dabei die Netzhaut beschädigt wird. Dagegen sind die kleinen Hyaluronsäureausfällungen in den Glaskörper, die beim Blick auf ein weißes Blatt sichtbar werden können, üblicherweise harmlos.

Blick ins Auge: die Netzhaut

Die einzige nicht ersetzbare und daher wichtigste Struktur des Auges ist die Netzhaut (Retina). Besonders bedeutsam ist die Makula, die Stelle des schärfsten Sehens. Im Zentrum befinden sich die Zapfen, die das Farbsehen ermöglichen. Weiter außen liegen die Stäbchen, die nur ein Schwarz-weiß-Bild liefern, aber im Gegensatz zu den Zapfen auch bei Dunkelheit arbeiten. Pilocarpin beeinträchtigt das nächtliche Sehvermögen, weil es die Pupille eng stellt. Es ist daher nicht für Patienten geeignet, die nachts Auto fahren müssen.

Die proliferative diabetische Retinopathie wird weiterhin häufig mithilfe eines Lasers therapiert, doch sieht Pressmar auch hier einen Trend zu intraokularen Injektionen. Beim Lasern werden äußere Strukturen der Retina gezielt zerstört, damit die verminderte Sauerstoffversorgung für die wichtigen zentralen Strukturen ausreicht und diese gut arbeiten können.

Altersabhängige Makuladegeneration

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) steht im Mittelpunkt des Interesses in der Ophthalmologie, seit es eine wirksame Behandlungsmethode gibt. Doch auch die Häufigkeit rechtfertigt dies, wie Priv.-Doz. Dr. Ulrich Schaudig, Hamburg, erläuterte. Denn sie ist für die Hälfte aller Erblindungen in Deutschland verantwortlich. Über 5 Millionen Menschen leiden hierzulande unter einer AMD. Ein nicht betroffenes Auge kann den Sehverlust des kranken Auges lange kompensieren. Daher bemerken die Patienten zunächst weniger den eigentlich charakteristischen Sehverlust im Blickzentrum, sondern sie sehen zunächst verzerrt oder nehmen Kontraste nur diffus wahr. Als Risikofaktoren neben dem Alter nannte Schaudig: Rauchen, familiäre Disposition, weibliches Geschlecht, blaue Augen, unausgewogene Ernährung und eine Katarakt-Operation (grauer Star). Über die Bedeutung von starkem Sonnenlicht werde diskutiert, insbesondere der blaue Teil des Spektrums steht als Risikofaktor unter Verdacht.

Bei der AMD werden die "trockene" und die "feuchte" Form unterschieden. Bei der trockenen Form führen atrophische Veränderungen des retinalen Pigmentepithels zum Untergang der Photorezeptoren. Bei manchen Patienten bleibt es bei dieser Form, die Schaudig als möglicherweise eigenständige Erkrankung betrachtet. Gegen die trockene Form ist keine wirksame Therapie bekannt, doch schreitet sie nur langsam über Jahre voran. Wichtig sind Nicotinkarenz und regelmäßige Kontrollen. Jede feuchte AMD entwickelt sich aus einer ursprünglich trockenen Erkrankungsform. Bei der feuchten Form entstehen neovaskuläre Exsudationen. Sie schreitet schnell voran, doch kann sie mit Wirkstoffen behandelt werden, die den angiogenetischen Wachstumsfaktor VEGF A hemmen.

Als wichtigste zugelassene Therapie dient der monoklonale Antikörper Ranibizumab. Üblich sind derzeit zunächst drei Injektionen im Abstand von vier Wochen mit späteren Wiederholungen, je nach Verlauf über einen Zeitraum von zwei Jahren. Nach Erfahrungen von Schaudig erlebt ein Drittel der Patienten eine Verbesserung, und bei einem Drittel bleibt die Beeinträchtigung stabil, was ein großer Fortschritt bei einer sonst schnell voranschreitenden Erkrankung ist. Nach anfänglicher Skepsis tolerieren die Patienten die intraokularen Injektionen sehr gut, erklärte Schaudig. Eine Marcumar-Therapie muss für die Behandlung nicht abgesetzt werden.

Derzeit wird an zahlreichen weiteren Substanzen geforscht, die ebenfalls gegen den VEGF gerichtet sind und die länger im Glaskörper wirksam sein sollen, sodass die Injektionsintervalle verlängert werden könnten. Für Afliberzept werden noch in diesem Jahr Ergebnisse aus einer Phase-III-Studie erwartet.

Hinweise auf eine mögliche Präventionsmaßnahme gegen die AMD hat die ARED-Studie geliefert. In dieser epidemiologischen Untersuchung mit einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von 6,3 Jahren konnten Antioxidanzien und Zink die Wahrscheinlichkeit für das Entstehen einer AMD vermindern. Die Studienmedikation bestand aus jeweils 500 mg Vitamin C, 400 I.E. Vitamin E, 15 mg β-Carotin und 80 mg Zink pro Tag. Allerdings sollten Raucher (auch ehemalige) kein β-Carotin nehmen, da dies aufgrund anderer Studienergebnisse bei dieser Personengruppe mit einer höheren Krebswahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht wird.

Unerwünschte Effekte bei Behandlungen am Auge

Dr. Kais Al-Samir, Hamburg, stellte unerwünschte Wirkungen von Augenarzneimitteln vor. Systemische Nebenwirkungen seien eher selten. Sie können gut vermieden werden, indem sich die Patienten nach der Applikation von Augentropfen die Tränenpunkte zuhalten. Denn dann kann der Tropfen nicht in die Nase fließen (die Nasenschleimhaut ist die größte relevante Resorptionsfläche).

Auch bei häufiger Gabe von Steroid-Augentropfen, beispielsweise postoperativ, kommt es allenfalls in Einzelfällen zu relevanten Plasmaspiegeln. Allerdings kann durch lokal applizierte Steroide der Augeninnendruck steigen. Deswegen werden Steroide zunehmend intraokular angewendet, wobei sie sogar als Pellet in das Auge geschossen werden können. Außerdem können Steroide eine subkapsuläre Katarakt auslösen, bei der die Trübung in einer anderen Linsenschicht lokalisiert ist als bei der typischen altersbedingten Katarakt.

Die zahlreichen pharmakotherapeutischen Ansätze beim Glaukom unterscheiden sich nicht nur durch ihre Wirkungsmechanismen, sondern auch durch ihre möglichen unerwünschten Effekte. Der Betablocker Timolol kann zu schmerzhaften punktförmigen Epithelerosionen führen, die die Tränenproduktion senken. Die Prostaglandin-Analoga haben eher ungewöhnliche Nebenwirkungen: rote Augen, eine Hyperpigmentierung der Lidhaut, Veränderungen der Augenfarbe (braune Augen werden dunkler) und eine Verlängerung der Wimpern, die dabei borstig werden. Bei langfristiger Anwendung lokaler Carboanhydrasehemmer sollte das Blutbild kontrolliert werden.

Bei einer Zoster-Erkrankung sollte die systemische Aciclovir-Gabe deutlich länger erfolgen, wenn auch die Augen mit Herpesviren infiziert sind, erklärte Al-Samir. Nur so können die gefürchteten Folgen für die Augen verhindert werden.

Nebenwirkung von Tamsulosin

Zu beachten ist auch, dass systemische Pharmakotherapien unerwünschte Folgen für die Augen haben können. Als zunehmend auffallendes Beispiel nannte Al-Samir die Therapie der benignen Prostatahyperplasie mit Tamsulosin. Wenn bei diesen Patienten eine Katarakt-Operation vorgenommen wird, drohe eine intraoperative Komplikation. Dabei kann die Vorderkammer schlaff sein, sodass die Linse instabil aufgehängt ist, was zum Floppy-Iris-Syndrom führen kann. Schaudig ergänzte, dass Docetaxel den Tränenweg verschließen kann; doch kann dieser während der Therapiephase mit einem Silikonschlauch intubiert werden.

In der Diskussion wurde deutlich, dass Allergien auf ophthalmologische Wirkstoffe selten sind. Häufig werden dagegen Kontaktallergien auf Konservierungsmittel beobachtet. Pressmar erläuterte, dass Benzalkoniumchlorid zudem toxisch für die Epithelzellen und daher in der Daueranwendung als problematisch zu betrachten sei.

Die referierenden Augenärzte wandten sich gegen den Einsatz von "Weißmachern" bei roten Augen. Diese erschweren die Diagnose und können durch einen Rebound das Symptom verschlechtern. Gegen eine mögliche Reizung sei eher Tränenersatzflüssigkeit angebracht. Doch kann ein rotes Auge viele Ursachen haben. Besonders problematisch sind Virus- und Pilzinfektionen, da diese nach Steroidgabe "explodieren" können.

Selbstmedikation beim trockenen Auge

Aus der Perspektive des niedergelassenen Augenarztes stellte Fuad Zeidan, Hamburg, einige Augenerkrankungen vor und gab Hinweise für die Selbstmedikation beim trockenen Auge (Sicca-Syndrom).

Die Augen produzieren normalerweise einen halben bis einen Milliliter Tränenflüssigkeit pro Tag, doch kommt es auch auf die Qualität der Tränenflüssigkeit an, bei der alle drei relevanten Schichten (s. o.) richtig gebildet werden müssen. Letztlich muss ein Gleichgewicht zwischen Tränenfluss und Verdunstung herrschen. Dieses kann auch aufgrund zu geringer Luftfeuchtigkeit gestört werden.

Bei 45 bis 55 Prozent relativer Feuchte, guter Beleuchtung und richtigem Arbeitsabstand ermüden die Augen auch durch ganztägiges Sehen nicht.

Von den Benetzungstränen (normaler Tränenfluss) sind die Reaktionstränen zu unterscheiden, die nach Reizung durch Wind oder Fremdkörper oder beim Weinen entstehen. Aufgrund von Reaktionstränen kann auch ein trockenes Auge feucht sein.

Für die anfängliche Behandlung trockener Augen empfahl Zeidan niederviskose Tränenersatzflüssigkeit. Falls die Wirkung nicht ausreicht, bieten sich hochviskose Tropfen an. Allergiker sollten Augentropfen anwenden, die frei von Konservierungsmitteln sind.

Die nächste Behandlungsstufe bildet ein Gel, das nur nachts angewendet werden soll. Wenn sich die Symptome nach zwei bis drei Tagen nicht bessern, sollte der Patient einen Augenarzt aufsuchen, denn für rote und gereizte Augen kann es außer mangelnder Tränenflüssigkeit noch viele andere Gründe geben. Zur zeitweiligen Linderung bei einfachen Infektionen empfahl Zeidan Posiformin^® Augensalbe (antiseptischer Wirkstoff Bibrocathol). Damit kann im Bedarfsfall die Zeit bis zum Arztbesuch überbrückt werden.

Ob die wässrige Phase der Tränenflüssigkeit in ausreichender Menge gebildet wird, kann mit dem Schirmer-Test geprüft werden. Dabei wird ein Lackmuspapierstreifen in das untere Auge gehängt, der die Tränenflüssigkeit aufsaugt und zugleich den pH-Wert anzeigt.

Die Qualität der Lipidschicht wird anhand der Break-up-time gemessen, das ist die Zeitspanne, bis der Tränenfilm beim offenen Auge reißt, was mithilfe einer Fluoreszeinfärbung sichtbar gemacht werden kann. Normalerweise reißt der Film nach etwa 20 Sekunden. Bei verkürzter Break-up-time bietet sich ein liposomaler Tränenersatz an, wie er als Augenspray zur Verfügung steht.

Ein unzulänglicher Tränenfilm begünstigt Infektionen, beispielsweise eine Blepharitis (Lidrandentzündung), bei der die Talgdrüsenfunktion gestört ist. Umgekehrt können gestörte Talgdrüsen auch den Tränenfilm beeinträchtigen und so ein trockenes Auge auslösen.

tmb

DAZ 2011, Nr. 8, S. 80