Neue Versorgungskonzepte für Chroniker – Die nächste Großbaustelle der Arzneimittelversorgung

Neue Entwicklungen können sowohl von neuen gesetzlichen Möglichkeiten als auch von neuen unternehmerischen Aktivitäten im Rahmen bereits länger bestehender Gesetze ausgehen. Der Begriff der neuen Versorgungsformen soll daher hier nicht in erster Linie formal-juristisch, sondern in Bezug auf die tatsächliche Versorgung verstanden werden. Dazu gehört auch der Blick auf solche Strukturen im Ausland.

Disease Management und Case Management

Zu den wichtigsten Instrumenten, mit denen das Schnittstellenproblem im Gesundheitswesen gelöst werden soll, gehören das Disease Management und das Case Management. Beide Ansätze betrachten die umfassende Versorgung durch verschiedene Leistungserbringer und sind nicht auf isolierte Versorgungsbereiche beschränkt. In einem umfassend angelegten Definitionsansatz von Szathmary heißt es:

"Disease Management ist ein Prozess oder Ansatz, unter dem alle Elemente zur optimalen Behandlung einer Krankheit unter Beachtung medizinischer und ökonomischer Gesichtspunkte subsumiert werden. Die Umsetzung erfolgt in Programmen, die eine Zusammenstellung mehrerer aufeinander abgestimmter Maßnahmen beinhalten" [4].

Das Disease Management verbindet damit den Anspruch, hohe medizinische Qualität zu erbringen und einen guten Behandlungserfolg zu erzielen, mit dem wirtschaftlichen Kalkül, kostengünstig zu arbeiten und keine Ressourcen zu verschwenden. Es orientiert sich vorzugsweise an Leitlinien und erprobten Behandlungsstandards. Die Anwendung konzentriert sich damit auf häufige Indikationen, für die solche Leitlinien existieren und standardisierte Vorgehensweisen etabliert werden können.

Im Unterschied dazu geht es beim Case Management um die effektive Versorgung von Patienten in eher speziellen Situationen, vorzugsweise mit besonders kostenintensiven Behandlungen, bei denen eine Optimierung lohnende Einsparungen verspricht. Bei einem fallorientierten Ansatz wird der Patient allerdings auch nur als Fall mit einer bestimmten Indikation betrachtet, während ein personenorientierter Ansatz des Case Managements auf den einzelnen Patienten mit möglicherweise vielfältigen gesundheitlichen Problemen zielt. Dabei gilt die Kommunikation und Abstimmung der Maßnahmen unter den Leistungserbringern als besonders wichtiger Aspekt. Gemeinsamkeiten von Disease Management und Case Management sind gemäß Szathmary der Anspruch einer kontinuierlichen Betreuung, die Koordination aller nötigen Maßnahmen, die Integration aller beteiligten Leistungserbringer und die Qualitätssicherung. Ebenso wie das Disease Management zielt auch das Case Management sowohl auf medizinische als auch auf ökonomische Optimierung. Das eher auf den Einzelfall bezogene Case Management ist deutlich aufwendiger.

Managed Care

Ihre größte Bedeutung haben Disease Management und Case Management im Rahmen des Managed-Care-Ansatzes erreicht. Managed Care ist eine organisierte Versorgungsform, die für das US-amerikanische Gesundheitswesen typisch ist. Die Versorgung beruht dabei auf einem System privatrechtlicher Verträge zwischen einer Managed-Care-Organisation, den Leistungserbringern und den Kostenträgern. Letztere sind typischerweise die Arbeitgeber der Versicherten. Die Patienten können in diesem System nur im Rahmen der bestehenden Verträge versorgt werden, sodass die Managed-Care-Organisation die Versorgung detailliert steuern kann. Die Arzneimittelversorgung wird dabei typischerweise von Pharmacy Benefit Managern (PBM) organisiert. Dies sind große Unternehmen, die den Arzneimitteleinkauf für die Versicherten bündeln, für die Qualitätssicherung sorgen und den Arzneimitteleinsatz unter therapeutischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten optimieren. Dieses System bildet eine gute organisatorische Grundlage für die Umsetzung von Disease Management und Case Management, doch zugleich fördern die Ergebnisse des Disease Managements und des Case Managements den Aufbau von Managed-Care-Strukturen. Allerdings können Disease Management und Case Management auch in anders strukturierten Gesundheitssystemen umgesetzt werden, sofern die Rahmenbedingungen die nötigen Vertragsbeziehungen zulassen.

Disease Management – allgemeine Vorgehensweise

Der allgemeine Begriff und die internationale Praxis des Disease Managements umfassen vielfältige mögliche Konstellationen. Die Aufgaben können bei solchen Programmen sehr unterschiedlich verteilt sein, wie der Blick in die USA zeigt. Die Entwicklung und der Betrieb solcher Programme können jeweils eigenständige Geschäftsmodelle sein. Entwickler oder Betreiber werden dann für einen Auftraggeber tätig, beispielsweise für eine Krankenkasse. Doch kann die ökonomische Initiative auch vom Betreiber ausgehen. Dies kann beispielsweise ein eigenständiges Unternehmen oder ein pharmazeutischer Hersteller sein. Als Anbieter kommen auch die Leistungserbringer selbst oder Netzwerke verschiedener Leistungserbringer infrage. So ergeben sich vielfältige Varianten für Vertragskonzepte, Honorierungsmöglichkeiten und die daraus resultierenden finanziellen Anreize. Als besonders problematisch wird die Beteiligung pharmazeutischer Unternehmen betrachtet. Denn diese setzen sich damit dem Vorwurf aus, die Versorgung zu ihren eigenen Arzneimitteln zu steuern, und haben kaum Möglichkeiten einen solchen Vorwurf zu entkräften. Andererseits haben die Hersteller bei innovativen Arzneimitteln einen Informationsvorsprung zum Einsatz dieser Produkte, der sich für die Versorgung positiv auswirken kann. Dies spricht dafür, auch die Hersteller einzubinden.

Auch für die Honorierung gibt es viele Möglichkeiten. Dazu gehören einfache Dienstleistungshonorare, Kopfpauschalen für einzelne Behandlungsfälle und das "Risk-sharing" oder "Pay for Performance", bei dem der Patienten-Manager an den Einsparungen des Auftraggebers beteiligt wird. Dies kann wirksame Anreize für Einsparungen schaffen. Im Extremfall übernimmt der Programmbetreiber das gesamte wirtschaftliche Risiko für den Behandlungsfall.

DMP in Deutschland

Im deutschen Gesundheitssystem wird der Begriff des Disease Managements bisher nur in einer speziellen Ausprägung benutzt. Als Disease Management Programme (DMP) werden die im Jahr 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz ins Sozialgesetzbuch eingeführten "strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten" (§ 137f SGB V) bezeichnet. Diese DMP sind aufgrund der Systematik des SGB V als Instrumente zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung zu verstehen. Sie werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen selbst angeboten und organisiert. Die Krankenversicherungen schließen diesbezügliche Verträge mit Leistungserbringern (insbesondere Ärzten und Krankenhäusern). Die Teilnahme der Patienten ist freiwillig, sie müssen schriftlich ihre Einwilligung zur Teilnahme erklären. Aufgrund der Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses hat das Bundesgesundheitsministerium die zulässigen Indikationen festgelegt. Derzeit existieren DMP für Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale und COPD.

In den Jahren 2006 und 2007 meldeten die Krankenversicherungen 7.881 bzw. 7.492 DMP an, danach gingen die Neuzulassungen deutlich zurück. Ende 2009 bestanden 13.313 Programme mit insgesamt mehr als 5,5 Millionen eingeschriebenen Versicherten. Ab 2011 erwartet das Bundesversicherungsamt wieder deutlich mehr neue Anträge auf DMP-Zulassung [1]. Für das Jahr 2010 erhielten die Krankenversicherungen eine Programmkostenpauschale von 180 Euro für jeden eingeschriebenen Versicherten aus dem Gesundheitsfonds. Nach Einschätzung des BVA konnten die teilnehmenden Patienten von den DMP profitieren, doch stehen langfristige Evaluationen naturgemäß noch aus. Die externe Evaluation der Programme ist gemäß § 137f Abs. 4 SGB V vorgeschrieben.

Integrierte Versorgung in Deutschland

Einen Ansatz, viele und heterogene Partner in einem neuen Versorgungskonzept zu verbinden, verfolgt in der deutschen Rechtssystematik am ehesten die sogenannte Integrierte Versorgung gemäß § 140a SGB V. Sie ist als zusätzliche Versorgungsform neben der ambulanten und stationären Versorgung gedacht und wurde mit der Gesundheitsreform des Jahres 2000 gezielt dazu geschaffen, die Grenzen zwischen diesen beiden Bereichen zu überwinden. Krankenkassen können damit gemäß § 140a SGB V abweichend von den sonstigen Vorschriften "Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen". Die Teilnahme der Versicherten ist auch hier freiwillig. Das Versorgungsangebot ergibt sich aus dem zu schließenden Vertrag, doch kann der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmte Leistungen von der Integrierten Versorgung ausschließen. Eine große Besonderheit der Integrierten Versorgung ist die ausdrücklich in § 140b Abs. 4 SGB V vorgesehene Möglichkeit, in den Verträgen Abweichungen von Regelungen der Krankenhausfinanzierung zu vereinbaren. Für das Jahr 2008 wurden 6.407 registrierte Verträge der Integrierten Versorgung gezählt [2]; auf den Alltag der ambulanten Arzneimittelversorgung hat dies derzeit aber kaum Auswirkungen.

Neuerung im AMNOG

Zum Kreis der zulässigen Vertragspartner gehören insbesondere Krankenhäuser, Praxiskliniken, Ärzte und andere Leistungserbringer, also auch Apotheken, aber auch Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen. Hier setzt nun eine möglicherweise folgenreiche Neuerung des AMNOG an. Denn mit dem AMNOG wurde die Liste der möglichen Vertragspartner gemäß § 140b Abs. 1 um zwei Positionen erweitert: pharmazeutische Unternehmer und Hersteller von Medizinprodukten.

Es stellt sich die Frage, ob die neuen möglichen Vertragspartner die Integrierte Versorgung stärker beleben werden und welche Vertragskonzepte sich mit den neuen Partnern anbieten werden. Die neue Regelung schafft erstmals eine Rechtsgrundlage für eine direkte Beteiligung von Arzneimittelherstellern an der Patientenversorgung, die hier auf der gleichen Ebene wie Ärzte, Apotheker und andere klassische Leistungserbringer genannt werden. Dies erscheint bemerkenswert vor dem Hintergrund, dass sogar in etlichen Ländern mit Fremd- und Mehrbesitz bei Apotheken pharmazeutische Unternehmer ausdrücklich als Apothekenbesitzer ausgeschlossen sind, um die mögliche Einflussnahme auf Patienten von vorneherein auszuschließen. Der deutsche Gesetzgeber sieht vergleichbare grundsätzliche Bedenken jedoch im Bereich der Integrierten Versorgung offenbar nicht. Inhaltlich ist zu erwarten, dass pharmazeutische Unternehmen primär einen Beitrag zum sachgerechten Einsatz besonders erklärungsbedürftiger Arzneimittel leisten könnten. Dies berührt in besonderer Weise die Aufgaben der Apotheken, die je nach Gestaltung der Verträge Partner in der Durchführung oder Wettbewerber um die Beteiligung an den Verträgen werden könnten. Da die pharmazeutischen Unternehmen keine Strukturen für die direkte Kommunikation mit den Patienten haben, dies aber gerade eine wesentliche Stärke der Apotheken ist, besteht die Hoffnung, dass der partnerschaftliche Aspekt überwiegt.

Medco Celesio: Hintergrund

Eine weitere aktuelle Entwicklung im Bereich des Patienten-Managements ist das neu gegründete Joint Venture Medco Celesio. Celesio ist als Muttergesellschaft des deutschen Pharmagroßhändlers Gehe, Betreiber ausländischer Apothekenketten und Besitzer von DocMorris bekannt. Medco Health Solutions bezeichnet sich selbst als fortschrittlichste Apotheke der Welt. Das US-amerikanische Unternehmen, das im Jahr 2009 mit etwa 22.000 Mitarbeitern fast 60 Milliarden US-Dollar umsetzte, ist Marktführer unter den PBM in den USA, versorgt etwa 65 Millionen Patienten und verfügt über umfangreiche Erfahrungen im Disease Management und Case Management. Im April 2008 positionierte sich das Unternehmen auch in Europa und übernahm die Mehrheit an der in Deutschland tätigen niederländischen Versandapotheke Europa Apotheek Venlo.

Medco und Celesio sind zu jeweils 50 Prozent Eigentümer des Joint Ventures Medco Celesio mit Sitz in Amsterdam. Gemäß seiner Selbstdarstellung im Internet (www.medcocelesio.com) verfolgt das Unternehmen das Ziel, "langfristig die Qualität der Arzneimitteltherapie in Europa zu verbessern und gleichzeitig einen signifikanten Beitrag zur Kostensenkung in den Gesundheitssystemen zu leisten". Dabei werde sich das Unternehmen auf "innovative, sektorübergreifende pharmazeutische Dienstleistungen für Patienten mit chronischen und komplexen Erkrankungen" konzentrieren. Dazu solle die Versorgung durch mehrere Leistungserbringer gebündelt werden. Medco Celesio werde zunächst in Deutschland tätig, doch sei eine schrittweise Expansion in Europa geplant. Insgesamt sei es auf die ganze EU sowie Norwegen und die Schweiz ausgelegt.

Gemäß der Selbstdarstellung (www.celesio.com → Konzern → Medco Celesio) werde sich das Unternehmen zunächst auf drei Bereiche konzentrieren:

• Zielgruppe für den ersten Bereich "Advanced Clinical Solutions" seien die Kostenträger, denen eine klinische Analyse von anonymisierten Patientendaten geboten werden soll, um Versorgungslücken zu identifizieren.

• Der zweite Bereich "Specialty Pharmacy" umfasst ein personalisiertes Betreuungsangebot für Patienten, die aufwendig zu applizierende Spezialpräparate erhalten. Während "Advanced Clinical Solutions" demnach eher einen Disease-Management-Ansatz verfolgt, geht es bei "Specialty Pharmacy" wohl um Case Management.

• In den dritten Bereich Versandapotheken sollen DocMorris und die Europa Apotheek Venlo "zur effizienten Belieferung von chronisch Kranken" eingebracht werden.

In einer Pressemitteilung erklärte Brian T. Griffin, Vorsitzender der Geschäftsführung von Medco Celesio, bereits am 24. September 2010 (auf www.medcocelesio.com): "Innovative Technologien und Methoden, die in den USA bereits die Qualität der Gesundheitsversorgung erhöhen und die Kosten senken, können mit den spezifischen Strukturen und den kulturellen Besonderheiten in Europa verknüpft werden. So werden wir eine verbesserte Arzneimittelversorgung und -therapie für Patienten mit chronischen Erkrankungen anbieten."

Medco Celesio: derzeitiger Planungsstand

Informationen über den bisherigen Entwicklungsstand des Projektes in Deutschland gaben Thorsten Beer, Mitglied der Geschäftsführung von Medco Celesio, und Celesio-Vorstand Dr. Michael Lonsert kürzlich in einem DAZ-Interview [5]. Sie betonten, dass das Joint Venture für den Konzern ein neues Geschäftsfeld darstellt. Medco Celesio baut derzeit ein Service-Center in Berlin auf. Von dort aus sollen ab Ende Februar Apotheker mithilfe eines pharmazeutischen Beratungsprogramms telefonisch Patienten beraten. So soll die Therapietreue chronisch Kranker verbessert werden, um die Behandlungserfolge zu steigern. Die Vorgehensweise entstammt dem in den USA von Medco praktizierten Konzept. Nach Angaben von Medco Celesio soll sich die Arbeit in Deutschland zu Beginn auf die Indikationsgebiete Diabetes sowie Herz-Kreislauf- und Atemwegs-Erkrankungen konzentrieren. Adressat dieses Programmes für das Patienten-Management sind die Krankenversicherungen, die es wiederum ihren Versicherten anbieten. Medco Celesio will dabei nach eigenen Angaben im Hintergrund bleiben, sodass das Konzept von den Krankenkassen unter jeweils anderen Marketingnamen und mit inhaltlichen Variationen angeboten werden kann. Erster Kooperationspartner ist die Krankenkasse BIG direkt gesund. Nach Angaben von Medco Celesio wird die Arbeit anhand des Schließens von Versorgungslücken honoriert. In den USA könne Medco dem Gesundheitssystem ein Vielfaches seines eigenen Honorars sparen.

gvw: Einstieg beim Wundmanagement

Im Zusammenhang mit der Arbeit von Medco Celesio erscheint interessant, dass sich die Celesio-Tochter Gehe 2009 am Wundmanagement-Projekt eines Apothekers beteiligt hat. Daraus entstand die "Gesellschaft für Versorgungskonzepte in der Wundbehandlung" (gvw), die vier Wundzentren betreibt und bis 2015 deutschlandweit expandieren will. Die Wundzentren werden in Ärzte- und Krankenhäusern untergebracht. Dort sind selbstständige Ärzte tätig. Die übrigen Beschäftigten sind Mitarbeiter der gvw, die auch die Räume bereitstellt und das Management übernimmt. Auch dort wird angestrebt, mit standardisierten Prozessen die Qualität zu verbessern und die Kosten zu senken. Da in diesen Zentren insbesondere Patienten mit chronischen Erkrankungen versorgt werden, reiht sich dieses Projekt in das Engagement des Konzerns in der Chronikerversorgung ein.

Patientendaten als Voraussetzung

Eine zwingende Voraussetzung für das Disease Management und das Case Management ist der Zugriff auf die Daten der Patienten. Denn die Leistungen beginnen bei der systematischen Auswertung der Versorgungsdaten und erfordern die laufende Kontrolle der weiteren Versorgung. Die Beteiligung der Krankenversicherung als Datenlieferant und die Einwilligung des Patienten sind daher für umfassende Analysen unverzichtbar. Die Diskussion über die elektronische Gesundheitskarte erhält damit einen zusätzlichen Aspekt, denn der Zugriff auf die dort gespeicherten Daten wäre auch der Schlüssel zum Einstieg in das Patienten-Management.

Doch könnten die nötigen Medikationsdaten für einzelne Patienten auch von der jeweiligen Stammapotheke zusammengestellt werden, sofern der Patient aktiv eingebunden wird und für die Vollständigkeit der Daten sorgt. Damit könnten sich Apotheken – möglicherweise auch Versandapotheken – ebenfalls als Anbieter von Leistungen des Patienten-Managements profilieren. Der Schwerpunkt läge hier bei fallbezogenen Ansätzen, zumal einzelne Apotheken keinen Überblick über ganze Versichertenkollektive gewinnen können.

Umfassendere Alternative: Pharmazeutische Betreuung

Ein solches Angebot gehört zur Pharmazeutischen Betreuung. Letztlich können das gesamte Case Management und der patientenbezogene Teil des Disease Managements als Elemente der Pharmazeutischen Betreuung interpretiert werden. Allerdings geht die Pharmazeutische Betreuung typischerweise von den Bedürfnissen des einzelnen Patienten aus, bei dem nach arzneimittelbezogenen Problemen gesucht wird, während das Disease Management mit der Analyse eines Versichertenkollektivs beginnt, in dem "problematische" Patienten gesucht werden. Hinsichtlich der möglichen Maßnahmen ist die Pharmazeutische Betreuung umfassender angelegt. Denn "Pharmazeutische Betreuung ist die konsequente Wahrnehmung der Mitverantwortung des Apothekers bei der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel, bestimmte therapeutische Ergebnisse zu erreichen, die geeignet sind, die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Patienten zu verbessern" [3]. Das Ziel ist also mehr als nur Compliance und effektiver Arzneimitteleinsatz, sondern die Verbesserung der Lebenssituation des Patienten. Da die typische Pharmazeutische Betreuung aus der individuellen Beziehung zwischen Patient und Apotheker erwächst und unmittelbar vor Ort umgesetzt wird, ergeben sich auch inhaltlich weit mehr Möglichkeiten als bei einer "Fernbeziehung" per Telefon.

Trotz des umfassenderen Ansatzes der Pharmazeutischen Betreuung bleibt jedoch festzustellen, dass es den Apothekern in Deutschland in jahrelangen Bemühungen nicht gelungen ist, die Krankenversicherungen oder gar den Gesetzgeber zu einem groß angelegten und angemessen honorierten Einsatz dieses Konzeptes zu gewinnen. In Deutschland haben aber auch die bisherigen DMP noch keinen maßgeblichen Einfluss auf die Arzneimittelversorgung genommen. Dagegen sind Disease Management und Case Management durch landesweit tätige Unternehmen in den USA pharmazeutischer Alltag. Künftig wird sich erweisen, wie Krankenkassen, Apotheken, pharmazeutische Hersteller und möglicherweise weitere neue Marktbeteiligte auf solche Angebote in Deutschland reagieren werden.

DAZ 2011, Nr. 7, S. 58