Wenn GKV-Patienten Statine privat verordnet werden

Sie liegen ganz richtig, wenn Sie vermuten, dass es doch eigentlich nicht sein kann, dass ein bewährter und millionenfach verordneter CSE-Hemmer nun nicht mehr bezahlt werden soll. In der Tat können Lipidsenker auch weiterhin verordnet werden, aber nur, wenn sie notwendig sind. Doch wann sind sie "notwendig"?

Genau hier liegt das Problem. Ging man noch vor einigen Jahren davon aus, dass jeder Patient mit einer Hypercholesterinämie medikamentös behandelt werden sollte, wenn eine Diät alleine nicht ausreichte, so hat hier mittlerweile ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Epidemiologische Studien zeigen zwar einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen und hohen Cholesterinwerten, jedoch sollte dieser Risikofaktor im Kontext mit anderen Risiken betrachtet werden. Dazu zählen nicht-beeinflussbare Faktoren (Alter, Geschlecht, genetische Disposition), aber auch Risiken wie Übergewicht, Nikotinkonsum, Bewegungsmangel, Diabetes und Hypertonie, die beeinflussbar, bzw. behandelbar sind.

Für Patienten nach überstandenem Herzinfarkt oder Schlaganfall liegen aussagekräftige Daten zum Nutzen von Lipidsenkern zur Sekundärprophylaxe vor. Das gilt insbesondere für die beiden Statine Simvastatin und Pravastatin, die in ärztlichen Leitlinien als Mittel der 1. Wahl empfohlen werden [2]. Diese beiden Statine sind nicht nur hinsichtlich ihrer Wirkung auf Laborparameter wie LDL-Cholesterin untersucht, auch der Langzeitnutzen, nämlich die Senkung von Mortalität und Morbidität, ist gut untersucht und bestätigt [3]. In den letzten Jahren sind vermehrt auch die so genannten pleiotropen Effekte der Statine ins Blickfeld gerückt, die möglicherweise noch klinisch relevanter sind als die Senkung des LDL-Cholesterins. Keineswegs ist geklärt, ob eine stärkere Senkung des LDL-Spiegels gleichzeitig auch eine stärkere Reduktion des kardiovaskulären Risikos zur Folge hat.

Für die Primärprävention dagegen ist die Datenlage nicht so gut. Insbesondere hohe NNT (number needed to treat, z. B. in der JUPITER-Studie mit Rosiglitazon 500 – 600 für Herzinfarkt oder Schlaganfall pro Jahr [7]) sprechen hier für einen vergleichsweise kleinen Effekt. Dem müssen die möglichen unerwünschten Wirkungen einer Statintherapie, insbesondere Lebererkrankungen und Myopathien, gegenübergestellt werden. Deshalb werden Statine und auch andere Lipidsenker in der Primärprävention nur dann empfohlen und auch erstattet, wenn das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko bei über 20% liegt, also sehr hoch ist [2, 4].

Die Arzneimittelrichtlinie, die gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V die Verordnung von Arzneimitteln für gesetzlich krankenversicherte Patienten regelt, schreibt vor: Arzneimittel mit nicht ausreichend gesichertem therapeutischen Nutzen dürfen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Folgerichtig ist deshalb eine Verordnung von Lipidsenkern nur dann möglich und auch nötig, wenn der Nutzen für den Patienten erwiesen ist. Das ist in der Sekundärprävention und bei hohem kardiovaskulärem Risiko der Fall. Konkretisiert wurde die Forderung der Arzneimittelrichtlinie in der Anlage III, die seit dem 1. April 2009 in Kraft ist. Ausgenommen vom Verordnungsausschluss sind die Lipidsenker danach, wenn eine vaskuläre Erkrankung (KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Manifestation) vorliegt oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko (über 20%ige Ereignisrate in zehn Jahren auf der Basis bestehender Risikokalkulatoren)

Zurück zu dem Beispiel: Möglicherweise ist die Einnahme eines Statins in diesem Fall völlig unnötig. Zum Beispiel dann, wenn bekannt ist, dass keine kardiovaskuläre Erkrankung und auch kein Diabetes vorliegen. Ist die Kundin zudem schlank und Nichtraucherin, sollte eine Rücksprache mit dem Arzt empfohlen werden, ob die Einnahme eines Statins überhaupt medizinisch notwendig und sinnvoll ist. Eine Ermittlung des individuellen Risikos gelingt leicht und für die Patientin nachvollziehbar mit einem Programm, das von der Universität Düsseldorf auf der Basis verschiedener Risikoscores entwickelt wurde und kostenlos unter www.arriba-hausarzt.de erhältlich ist. Auch der Procam-Score [5] oder das Programm des amerikanischen National Cholesterin Education Programs [6] sind für eine Risikoabschätzung geeignet.

Quellen

[1] http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/(letzter Zugriff: 10.01.2011)

[2] Leitliniengruppe Hessen: Hausärztliche Leitlinie Fettstoffwechselstörung, Dyslipidämie, Juni 2006

[3] IQWiG-Berichte 2005 Nr. 1: Nutzenbewertung der Statine. www.iqwig.de

[4] Arzneitelegramm 2002, 33: 83-4

[5] Niedersächsisches Ärzteblatt, 06/2004: A1

[6] http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/ (letzter Zugriff: 10.01.2011)

[7] Arzneitelegramm 2008, 39, 119-121

Heike Peters, Stanislava Dicheva, Dörte Fuchs, Insa Heyde, Anne Pötz, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen, AG Arzneimittelanwendungsforschung, Außer der Schleifmühle 35 – 37, 28203 Bremen

DAZ 2011, Nr. 4, S. 72