Schleimhautabschwellende Nasentropfen – viel hilft viel?

Ein typischer Schnupfen (med. Koryza oder Rhinitis) ist ein oberflächlicher Katarrh der Nasenschleimhaut. "Erkältungsviren" (meist Rhino-, Adeno-, Echoviren) dringen in die Nasenschleimhaut ein und lösen dort Entzündungs- und Abwehrreaktionen aus. Das Gewebe schwillt an, und es kommt zu vermehrter Absonderung von Nasensekret. Die Nase läuft, das heißt, zunächst meist dünnflüssiges, später auch schleimig-eitriges Schnupfensekret läuft aus der Nase. Der betroffene Fließschnupfen-Patient muss sich immer wieder die Nase putzen. Durch die Entzündung und das Schnäuzen kann es im Weiteren zu einer Behinderung der Nasenatmung kommen. Das Atmen fällt schwer, die Nase sitzt zu.

Muss solch ein Schnupfen behandelt werden? Solange der Schnupfen läuft, die Nasenatmung weitgehend möglich ist und die Nasennebenhöhlen ausreichend belüftet, schafft diese Abwehrreaktion des Körpers die Schnupfenviren aus den Schleimhäuten, die Infektion klingt ab. Nach einer Woche bis spätestens zehn Tagen ist der Schnupfen vorbei.

Sobald die Nasenatmung aber stark behindert ist, leidet der Patient unter Atemnot bei körperlicher Belastung und unter Schlafstörungen. Er schläft und atmet in diesem Zustand häufig mit geöffnetem Mund, dadurch kommt es zu Austrocknung der Mund- und Rachenschleimhäute und Angriffsflächen für erneute Infektionen.

Sobald die Nebenhöhlen nicht mehr ausreichend belüftet werden, kommt es leicht zu einer bakteriellen Sekundärinfektion, zu einer Sinusitis mit starkem Kopfdruck, Kopfschmerzen, Fieber und Krankheitsgefühl oder zu einer Mittelohrentzündung.

Alpha-Sympathomimetika als Schnupfenmittel helfen

In beiden Fällen ist die Anwendung eines abschwellenden Nasensprays, sogenannten Schnupfensprays, von großem Nutzen. Die eingesetzten Wirkstoffe sind alpha-Adrenozeptor-Agonisten (alpha-Sympathomimetika), wie Phenylephrin oder substituierte Imidazoline, die systemisch oder aber meist lokal zur Schleimhautabschwellung eingesetzt werden (s. Tab. 1). Diese Wirkstoffe wirken auf Rezeptoren an den Schleimhautgefäßen, bewirken eine Gefäßverengung. Dadurch kann das überschüssige Schnupfensekret leichter ausgeschnäuzt werden, und die Nasenatmung wird erleichtert. Die Wirkung tritt bei lokaler Anwendung innerhalb von fünf bis zehn Minuten ein.

Als unerwünschte Wirkung können ein leichtes Brennen und ein Trockenheitsgefühl auftreten. Diese Nebenwirkung kann durch den Zusatz von Dexpanthenol (z. B. in Nasic^®) gelindert werden.

Als Indikationen stehen in den Fachinformationen wie erwartet Schnupfen (Rhinitis acuta), anfallsweise auftretender Fließschnupfen (Rhinitis vasomotorica), allergischer Schnupfen (Rhinitis allergica) und Zusatzmedikation bei Entzündungen der Nasennebenhöhlen und bei Katarrh des Tubenmittelohres.

Die Dosierung muss dem jeweiligen Alter des Patienten angepasst sein. Die Erwachsenendosis gilt ab dem Schulkindalter.

Säuglinge benötigen bei Schnupfen häufig abschwellende Nasentropfen, um bei ausreichender Nasenatmung angemessen säugen zu können und ruhig ein- und durchzuschlafen. Dabei ist zu beachten, dass sie in angepasst niedrigen Dosierungen behandelt werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu zwei Jahren sind die Wirkstoffe nur als Tropfen einzusetzen, weil Sprays zu Atemstörungen und komatösen Zuständen infolge von systemischen Nebenwirkungen führen können.

Die Dosierung aller lokal angewendeter alpha-Sympathomimetika sollte so niedrig wie möglich angesetzt werden. Die Fachinformationen empfehlen maximal dreimal täglich je einen Sprühstoß bzw. einen Tropfen in jedes Nasenloch. Die Behandlung ist zudem auf maximal eine Woche zu beschränken. Wenn danach weiterhin Bedarf besteht, sollte eine mehrtägige Pause eingelegt werden. Nur mit ärztlicher Anordnung darf eine chronische Behandlung durchgeführt werden. Grund dafür sind Nebenwirkungen bei Dauergebrauch, die bis zur Atrophie der Nasenschleimhaut führen können.

Beratung verweigert?

"Ein Schnupfenspray, bitte!" – das ganze Jahr über hören wir diesen Wunsch in der Apotheke. Leitlinien-gerechte Fragen, wie z. B. "Welche Beschwerden haben Sie denn genau?" oder "Wie lange haben Sie denn schon den Schnupfen?", wirken bei einem so weit verbreiteten Arzneimittel gegen eine banale Empfindlichkeitsstörung übertrieben und aufgesetzt.

Die meisten Patienten fragen sich, was es hier zu beraten gibt. Ein Nasenspray ist einfach anzuwenden, man kann eigentlich nichts falsch machen. Und die Wirkung tritt mit großer Sicherheit in wenigen Minuten ein. Wo ist das Problem? Diese Patientengruppe empfindet eine Beratung als unnötig und blockt ein Gespräch oft eilig ab.

Ein großer Teil der Patienten nimmt Schupfensprays äußerst ungern. Sie haben schon einmal etwas von der Abhängigkeit von Nasensprays gehört, sie kennen vielleicht einen Verwandten, der regelmäßig Nasentropfen nimmt und nicht davon lassen kann, oder sie haben sogar selbst schlechte Erfahrungen damit gemacht. Diese Patientengruppe verweigert ebenfalls ein Beratungsgespräch aus Angst, dass sie dann das gewünschte und benötigte Arzneimittel nicht erhalten und mit ihren Beschwerden allein gelassen werden.

Dabei ist es sinnvoll, beiden Patientengruppen eine Beratung anzubieten, um auf der einen Seite den Unbesorgten und Unerfahrenen die Anwendung so zu erklären, dass möglichen Problemen vorgebeugt werden kann, und auf der anderen Seite die Patienten mit Unsicherheit, Angst oder schlechten Erfahrungen aufzuklären und eventuell Alternativen zu bieten.

Ein Beratungsangebot, das leichter angenommen wird

"Zweimal die große Flasche Nasenspray E ratiopharm^® !", bestellt eine Stammkundin in Ihrer Apotheke.

Was geht in Ihnen vor? Die Menge an benötigtem Nasenspray erscheint Ihnen zu hoch. Sie rechnen wahrscheinlich damit, dass die Kundin bereits ein Problem mit der Daueranwendung und Abhängigkeit hat.

Wie gehen Sie mit dieser Kundin um? Sprechen Sie sie direkt auf die hohe Menge an? Dann wird sie wahrscheinlich Vorwände finden: "Nein, die Sprays sind gar nicht für mich!" oder "Damit komme ich ein halbes Jahr lang aus!" Händigen Sie ihr die beiden Fläschchen ohne weitere Beratungsangebote aus? Dann verpassen Sie die Chance, ihr bei ihrem Problem zu helfen.

Wenn ein Beratungsgespräch zustande kommt, werden Sie von ihr erfahren, dass die Patientin immer schon Probleme hatte mit häufigen Stirnhöhlen- und Nasennebenhöhlenentzündungen. Sie geht meist erst spät zum Arzt, wenn sie Fieber bekommt und sie höllische Kopfschmerzen quälen. Der Hausarzt verschreibt ihr dann immer ein Antibiotikum. Mit dem Nasenspray kann sie den Zustand der Sinusitis vermeiden. Sie hat bisher dabei den Zustand, von ihrem Nasenspray abhängig zu werden und nur schwer wieder davon los zu kommen, in Kauf genommen.

Versuchen Sie, bei dem Wunsch der Patientin nicht das Problem "Nasenspray-Abusus" zu sehen, sondern versuchen Sie, die Beschwerden der Patientin in den Mittelpunkt zu setzen. Fragen Sie sich: "Welche Beschwerden hat die Patientin, dass sie ein abschwellendes Nasenspray kaufen möchte?"

Um ins Gespräch zu kommen, müssen wir zunächst Kontakt herstellen. Dieser Kontakt ist nicht automatisch gegeben, wenn wir uns gegenseitig hören, sehen und dieselbe Landessprache sprechen, sondern ist ein unmittelbarer, intensiver, auch emotionaler Kontakt. In der Kommunikationspsychologie ist der Fachbegriff hierfür Rapport. Ein Zustand des Rapports wird hergestellt, indem die Gesprächspartner bewusst oder häufiger unbewusst ihre verbale und nonverbale Kommunikation einander angleichen. Vom ersten Wortwechsel an erfolgt eine gegenseitige Beobachtung und Anpassung der Sprechgeschwindigkeit, der Mimik und Gestik und schließlich auch der Wortwahl und Ausdrucksweisen. Je stärker die Anpassung der beiden Gesprächspartner, umso positiver wird der Kontakt bewertet und umso wahrscheinlicher ist es, den anderen mit seinen Worten zu erreichen – so wie in den Szenen 2 bis 4 auf dem Bild dargestellt.

In Beratungsgesprächen lässt sich Rapport professionell am schnellsten herstellen, wenn der beratende Gesprächspartner etwas sagt, was den anderen Partner in eine freundliche Stimmung versetzt und dem der Kunde bzw. Patient uneingeschränkt zustimmen kann. Das erfolgt mit einfachen Mitteln, indem wir z. B. den Wunsch des Patienten wiederholen, das gewünschte Arzneimittel tatsächlich holen und zur Verfügung stellen, dem Wunsch des Patienten beipflichten und seine Erfahrung wertschätzen. Wenn wir dann in Übereinstimmung mit dem Patienten sind, besteht die Möglichkeit, ihm Lösungen für seine Beschwerden anzubieten, die über den Kauf des ersten, vielleicht ungeeigneten Arzneimittels hinausgehen.

Der Rebound-Effekt – Grund für die Abhängigkeit

Ein Dauergebrauch von abschwellenden Nasentropfen führt zu einer verringerten Durchblutung der Nasenschleimhaut, kann schließlich zu einer sogenannten trockenen Nase (Rhinitis sicca) führen oder diese in ihrer Ausprägung verstärken. Deshalb ist die Anwendung bei Vorliegen der entsprechenden Diagnose kontraindiziert.

Bei einer chronischen und regelmäßigen Anwendung über sieben bis zehn Tage hinaus kommt es bei fast allen Anwendern zu einer reaktiven Hyperämie der Nasenschleimhaut. Als Mechanismus wird eine Abnahme der Rezeptorsensibilität diskutiert, die gefäßerweiternden Einflüsse überwiegen, die Nasenschleimhaut schwillt an, und die Nasenatmung ist dauerhaft behindert. Wenn der Patient sein Arzneimittel jetzt absetzt, kommt es zu einem Rebound-Effekt, der ihn veranlasst, sein Arzneimittel weiter regelmäßig zu benutzen. Die Abhängigkeit ist da.

Die Folge eines Dauergebrauchs sind chronische Schwellungen (Rhinitis medicamentosa) bis hin zur Atrophie der Nasenschleimhaut (Rhinits atrophicans) mit einem Verlust des Riechvermögens (Anosmie).

In schweren Fällen kann sich hier durch Keimansiedlung in der atrophierten Nasenschleimhaut eine sogenannte Stinknase entwickeln (Rhinitis atrophicans cum foetore, Ozaena). Sie ist gekennzeichnet durch einen süßlich-fauligen Geruch, der aus einem Meter Entfernung deutlich zu riechen ist.

Rhinitis medicamentosa ist vor Jahren unter dem Namen "Privinismus" bekannt gewesen. Privin^® enthält Naphazolin. Es ist als Lösung zur Nasenschleimhautabschwellung vor HNO-ärztlichen Untersuchungen weiterhin im Handel. Der Wirkstoff findet sich aber auch weiterhin in Nasentropfen bzw. -sprays zur Selbstbehandlung. Er gilt zwar als "alter" Wirkstoff, sein Risikopotenzial unterscheidet sich aber nicht von dem der neueren, "moderneren" Wirkstoffe wie Xylo- oder Oxymetazolin.

Schaut man in einer entsprechend alten Roten Liste (z. B. Rote Liste 1988), so findet man für Privin^® (Naphazolinnitrat 0,5 mg/ml) die folgende Dosierungsempfehlung: "Mehrmals täglich zwei Tropfen oder Sprühstöße in jedes Nasenloch, nicht häufiger als alle drei Stunden anwenden." Im Vergleich zu heute wurde mit fast sechsfach höheren Dosen behandelt.

Aufgrund der Vorfälle mit dem "alten" Privin^® wurden die Packungsbeilagen und die Fachinformationen angepasst und die Anwendung von abschwellenden Nasensprays deutlich sicherer gemacht.

Behandlung der Rhinitis medicamentosa

Wenn Patienten die vorgegebenen Dosierungsempfehlungen beachten, kann in jedem Fall eine Rhinitis medicamentosa verhindert werden. Vorbeugung ist hier, wie so oft, besser als heilen. Handelt es sich bei dem vorliegenden Schnupfen tatsächlich um einen akuten Erkältungsschnupfen, sind die Beschwerden sicherlich in einer Woche vorbei, und das Nasenspray wird nicht weiter benötigt. Sobald sich jedoch der Zustand verschlechtert und chronifiziert, z. B. bei einer chronischen Sinusitis, oder andere anhaltende Ursachen für einen Schnupfen vorliegen, nämlich z. B. unerkannte Allergien, bekommt der Patient ein Problem.

Zu Beginn einer reaktiven Hyperämie, in den ersten Tagen und Wochen des unangemessenen Dauergebrauchs, kann der aufgeklärte Patient sein Nasenspray meist ohne Weiteres absetzen und nach ausreichender Information und Beratung die ersten Tage des Missbefindens überstehen. Aus Erfahrung ist spätestens nach ca. zwei Wochen die reaktive Hyperämie abgeklungen und die Nasenatmung wieder möglich.

Als Alternative für abschwellende Nasensprays werden in Apotheken immer wieder befeuchtende, Kochsalz-, Dexpanthenol- oder Aloe-vera-haltige Nasensprays empfohlen. Sie können bei akutem Schnupfen oft den Einsatz eines vasokonstriktorischen Schnupfensprays ersetzen, wenn es ausreicht, das Nasensekret flüssig zu halten und herauszuspülen. Nach längerer Anwendung eines Vasokonstriktors können sie in leichten Fällen als Ersatz oder zur Verzögerung einer Dosierung abschwellenden Nasensprays eingesetzt werden. In schweren Fällen der langfristigen Gewöhnung erfüllen sie die Erwartungen der betroffenen Patienten jedoch nicht und werden von ihnen als Alternative abgelehnt. Sie erleichtern die schwere Zeit der Entwöhnung nicht, in denen der Betroffene tatsächlich stark in seiner Nasenatmung behindert und damit in seiner Lebensqualität eingeschränkt ist. Erste Studien belegen den Nutzen durch lokale Anwendung von Corticosteroiden (Budesonid, Dexamethason, Fluticason), die ein Arzt verschreiben kann. Keines der Mittel hat jedoch die Zulassung für diese Indikation (s. Tab. 2).

Zur leichteren Überbrückung dieser Zeit gibt es zwei Methoden, die in der Apothekenpraxis weitergegeben werden. Die Wirksamkeit ist mit keiner Studie belegt, die Anwendung im Einzelfall kann erfolgreich sein.

Die erste Methode ist die "Ein-Loch"-Methode. Der Patient lässt ab sofort ein Nasenloch unbehandelt, behandelt jedoch das zweite Nasenloch normal mit seinem Nasenspray weiter. Dadurch erhält er einen Teil der Nasenatmung so lange, bis die chronische Schwellung der Nasenschleimhaut auf dem unbehandelten Nasenloch zurückgegangen ist, sich dieser Zustand also normalisiert hat. Erst dann setzt er auch die Behandlung des zweiten Nasenlochs ab und ist nach weiteren zwei Wochen in einem Zustand, in dem er das Nasenspray nicht mehr benötigt.

Die zweite Methode ist die "kontinuierliche Verdünnung". Der Patient beginnt die Entwöhnung mit jeweils einer Dosierung seiner bisherigen Nasentropfen bzw. seines Sprays. Nach jeder Entnahme einer Dosierung ergänzt er in seiner Tropfflasche jeweils einen Tropfen isotonische Kochsalzlösung. Er benutzt sein Spray weiterhin z. B. dreimal täglich, die Dosierung seines Sprays nimmt dabei kontinuierlich ab. Nach ca. drei Wochen wird hier ebenfalls die reaktive Hyperämie abgeklungen sein, weil der Patient in der Zwischenzeit nur noch isotonische Kochsalzlösung sprüht.

Dauerhaft "verstopfte" Nase – was tun?

Bei einer "normalen" Erkältung ist der akute Schnupfen in sieben Tagen abgeklungen. Das abschwellende Nasenspray wird nicht mehr gebraucht. Was aber tun, wenn die Beschwerden nach sieben Tagen nicht verschwunden sind?

Eine dauerhafte Behinderung der Nasenatmung ist ein Grund, sich eine ärztliche Diagnose einzuholen. Die häufigsten Ursachen sind nach den Evidence-based-medicine-Guidelines für Allgemeinmedizin

• saisonale Form der allergischen Rhinitis (Heuschnupfen),

• Nasenpolypen,

• chronische Sinusitis mit diskreten Beschwerden,

• langfristiger Gebrauch von topisch angewendeten Vasokonstriktoren (Rhinitis medicamentosa) oder unerwünschte Wirkung bestimmter Antihypertensiva (z. B. Reserpin),

• bei Kindern häufig hypertrophe Adenoide oder gelegentlich ein Fremdkörper,

• störende Verformungen der Nasenscheidewand (Septumdeviation).

Manchmal ist also ein übermäßiger Gebrauch von abschwellenden Nasensprays in der Selbstmedikation ein Zeichen dafür, dass dem Patienten (noch) keine angemessene, medizinisch sinnvolle Therapie bekannt ist. Der Patient hat ein Problem, nämlich hier behinderte Nasenatmung, und er weiß sich nicht anders zu helfen als mit der Anwendung von abschwellendem Nasenspray. Der erste Schritt ist für ihn, einen HNO-Arzt aufzusuchen, der ihm die richtige Diagnose stellt und die indizierte Therapie anbietet (siehe Kasten).

Pflege der Nasenschleimhaut

Bis zu einer Atrophie der Nasenschleimhaut kommt es durch den Missbrauch von abschwellenden Nasensprays aufgrund der Sicherheitshinweise in den Packungsbeilagen zum Glück nur noch selten. Häufigere Ursachen finden sich als Folge von Nasenoperationen, eines Traumas oder nach einer Strahlentherapie. Eine leichte Atrophie wird bei älteren Patienten häufiger diagnostiziert.

Folge der Atrophie ist eine Verringerung des Sekretflusses der Nase. Dadurch kommt es zur Ansammlung eines zähen Sekrets und zu Borkenbildung in den Nasenhöhlen. Vorherrschende Symptome sind eine verstopfte Nase, Kopfschmerzen und manchmal auch ein übler Geruch durch borkenartige Beläge der Schleimhautmembran.

Die Behandlung erfolgt mit häufigen Spülungen der Nasenhöhlen mit physiologischer Kochsalzlösung, mit befeuchtenden Nasensprays, ölhaltigen Sprays oder Tropfen. Eine ausführliche Übersicht über Produkte zur Pflege der Nasenschleimhaut finden Sie in der Apotheken Praxis "Erkältung", die dieser DAZ beigeheftet ist. Cortisonhaltige Sprays sind bei der atrophischen Rhinitis kontraindiziert.

Dauergebrauch: Gefahr bei Heuschnupfen

Gerade im Frühjahr leiden viele Menschen unter lang anhaltendem Schnupfen, der nicht in einer Woche abgeklungen ist.

Heuschnupfen beginnt häufig mit heftigen Niesattacken. Zunächst fließt ein dünnflüssiges, wässriges Sekret aus der Nase. Nach einiger Zeit schwellen die Schleimhäute an, die Nasenatmung ist schwer eingeschränkt oder ganz behindert. Die angemessene Behandlung hier besteht aus Antihistaminika zur systemischen und vor allem zur lokalen Behandlung (s. Tab. 3). Dadurch wird erreicht, dass die Niesattacken unterbleiben und unangenehme Reizerscheinungen, wie Kribbeln oder Juckreiz, unterdrückt werden, jedoch bleibt die Nasenschleimhaut angeschwollen und damit die Nasenatmung behindert. Die betroffenen Patienten bekommen durch die Nase nicht ausreichend Luft. Sie beklagen Schwierigkeiten bei körperlicher Belastung, aber auch beim Essen oder Schlafen.

Eine Beratung eines Heuschnupfenpatienten kann nicht allein im Abraten der abschwellenden Nasentropfen bestehen, sondern wird Lösungen für seine akuten Beschwerden bieten. Gegen die Entzündung der Nasenschleimhaut wird hier ein lokal verwendetes Beclometason-Spray das Mittel der Wahl sein (s. Tab. 2).

Schnupfensprays – kein Problem?

Schnupfensprays gehen tagtäglich über den HV-Tisch. Und die Anwendung dieser Arzneimittel ist normalerweise kein Problem. Normalerweise, aber manchmal eben doch. Bieten Sie jedem Ihrer Patienten ein Gespräch an. Bei dem einen oder anderen wird sich doch ein Problem offenbaren, zu dem Sie dann eine Lösung anbieten können.

Anschrift der Verfasserin
Apothekerin Dr. Kirsten Lennecke, Im Osterhöfgen 8, 45549 Sprockhövel

DAZ 2011, Nr. 39, S. 68