LDL-Cholesterol: Je tiefer desto besser?

In der Sekundärprävention ist der Nutzen einer Absenkung des LDL-Cholesterol-Wertes unumstritten. So ist eine Reduktion des LDL-Wertes um 1,0 mmol/l (entspricht 38,6 mg/dl) mit einer 20%igen Verringerung vaskulärer Ereignisse (Tod aufgrund einer Koronarerkrankung, nicht tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall oder die Notwendigkeit einer koronaren Revaskularisierung) assoziiert. Diese Ergebnisse gehen aus großen Meta-Analysen hervor, in denen Statine mit einer Placebo-Therapie verglichen wurden. Die üblichen Statin-Regime mit einer täglichen Statin-Dosis zwischen 20 und 40 mg Simvastatin senken den LDL-Wert um ungefähr ein Drittel. Höhere Dosen oder potentere Statine wie etwa Atorvastatin (40 bis 80 mg) oder Rosuvastatin (10 bis 20 mg) können den LDL-Wert halbieren. Doch schlägt sich diese Reduktion auch in einem kardiovaskulären Benefit nieder? Mit dieser Frage befasste sich eine Meta-Analyse der Cholesterol Treatment Trialists‘(CTT) Collaboration.

Meta-Analyse der CTT

In der Meta-Analyse wurden 26 Studien ausgewertet, an denen jeweils mehr als 1000 Probanden teilgenommen hatten und die mindestens zwei Jahre durchgeführt wurden. In fünf Studien mit insgesamt 39.612 Teilnehmern und einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5,1 Jahren wurde eine Standard-Statin-Therapie mit einer intensivierten Statin-Gabe verglichen. In 21 Studien mit 129.526 Probanden und einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4,8 Jahren wurde eine Statin-Therapie mit einer Kontroll-Gruppe (in der Regel Placebo-Gabe oder keine Therapie) verglichen. Für jeden Studientyp wurden die durchschnittliche Risikoreduktion und die Risikoreduktion bei einer Absenkung des LDL-Cholesterol-Wertes von 1,0 mmol/L ein Jahr nach der Randomisierung ermittelt.

Standard-Therapie versus intensivierte Therapie

Nach einem Jahr führte die intensivierte Statin-Therapie zu einer zusätzlichen Reduktion des LDL-Cholesterol-Wertes um 0,51 mmol/l. Diese schlug sich im Vergleich zu einer Standard-Therapie in einer hoch signifikanten zusätzlichen Abnahme schwerwiegender vaskulärer Ereignisse um 15% nieder (95% Konfidenzintervall 11 bis 18; p < 0,0001). Betrachtet man die Resultate im Einzelnen, so führte die intensivierte Statin-Therapie im Vergleich zur Standard-Gabe zu einer Abnahme der kardialen Mortalität und des nicht tödlichen Myokard-Infarkts um 13% (95% Konfidenzintervall 7 bis 19; p < 0,0001), des ischämischen Schlaganfalls um 16% (95% Konfidenzintervall 5 bis 26; p = 0,005) und der Notwendigkeit zur koronaren Revaskularisierung um 19% (95% Konfidenzintervall 15 bis 24; p < 0,0001). Diese weiteren Risikoreduktionen pro 1,0 mmol/L LDL-Cholesterinsenkung waren mit den proportionalen Senkungen in den Studien über eine Statin-Therapie versus Placebo-Gaben vergleichbar.

Metaanalyse aller Studien

Werden beide Studien-Typen zusammen ausgewertet, führt eine Reduktion des LDL-Cholesterol-Wertes um 1,0 mmol/L zu einer 22%igen Verringerung des Risikos, ein schwerwiegendes Ereignis zu erleiden (RR 0,78; 95% Konfidenzintervall 0,76 bis 0,80; p < 0,0001). Von dieser Risikosenkung profitierten alle Patienten unabhängig von ihren Ausgangswerten.

In allen 26 Studien führte eine Senkung des LDL-Cholesterol-Wertes um 1,0 mmol/l zu einer 10%igen Abnahme der Gesamtmortalität (RR 0,90; 95% Konfidenzintervall 0,87 bis 0,93; p < 0,0001). Betrachtet man die Abnahme der Gesamtmortalität im Detail, so führte die Reduktion des LDL-Wertes zu signifikant weniger Todesfällen aufgrund einer koronaren Herzerkrankung (-20%) oder anderer kardialer Erkrankungen (-11%); die Sterblichkeit aufgrund von Schlaganfällen (-4%) oder weiterer vaskulärer Erkrankungen (-2%) wurde nicht signifikant beeinflusst. Die Mortalität aufgrund einer Tumorerkrankung oder nicht vaskulärer Erkrankungen wurde nicht beeinflusst, dasselbe gilt für die Inzidenz von Krebsleiden.

Fazit und Kommentar

Die intensivierte LDL-Senkung führte zu einer weiteren Abnahme der Inzidenz ischämischer Schlaganfälle sowie zu einer Reduktion von Herzattacken und Revaskularisierungen. Eine Reduktion des HDL-Cholesterol-Wertes um 1,0 mmol/l bewirkte eine Abnahme schwerwiegender vaskulärer Ereignisse um etwa einen Fünftel. Es gab keine Hinweise auf einen Schwellenwert bei den untersuchten Cholesterinwerten, was darauf hindeutet, dass eine Senkung des LDL-Cholesterinwertes um 2 bis 3 mmol/l das Risiko um 40 bis 50% reduzieren könnte.

Ein Kommentator zieht daher den Schluss, dass Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko eine intensivierte Statin-Therapie erhalten sollten. Dabei sollten bevorzugt neue und potente Statine eingesetzt werden, da eine Dosiserhöhung der alten Statine nicht zum gewünschten Erfolg führt und mit einer erhöhten Rate unerwünschter Wirkungen verbunden ist. Generell – so der Kommentator – werden Statine zu wenig eingesetzt. Es sei an der Zeit, diejenigen Patienten zu identifizieren, die am meisten von einer effektiven LDL-Senkung profitieren.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

DAZ 2011, Nr. 21, S. 38