Teilkostenerstattung bei "Wunsch-Arzneimitteln"

Im jüngsten Rundschreiben erklärt nun die Krankenkasse den Apotheken die Berechnungsweise, damit die Apotheken – zur Beratung der Kunden – den Erstattungsbetrag mit Hilfe der Arzneimitteldatenbank ermitteln können. Die AOK Baden-Württemberg vermutet, dass die Versicherten die Mehrkostenregelung eher gering in Anspruch nehmen, da das "Wunsch-Arzneimittel" für den Versicherten in aller Regel erheblich Mehrkosten bedeutet.

Hier der Wortlaut des Rundschreibens der AOK Baden-Württemberg:

Sehr geehrte Frau Apothekerin, sehr geehrter Herr Apotheker,

mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) schafft der Gesetzgeber ab 1. 1. 2011 für gesetzlich Krankenversicherte die Möglichkeit, im Rahmen der Aut- idem-Substitution gemäß § 129 Abs. 1 SGB V unter wirkstoffgleichen Arzneimitteln ein Wunsch-Arzneimittel in der Apotheke zu wählen. Bei der Abgabe eines Wunsch-Arzneimittels dürfen Mehrkosten nicht von der Krankenkasse getragen werden. Im Folgenden erläutern wir Ihnen die Berechnungsweise des Erstattungsbetrags. Die Ermittlung des Erstattungsbetrags mit Hilfe Ihrer Arzneimitteldatenbank zur Beratung Ihrer Kunden wird hierdurch problemlos möglich.

1. Ermittlung des regulär abzugebenden (günstigsten Aut-idem-fähigen oder vertraglich rabattierten) Arzneimittels über die Substitutionsrecherche Ihrer Software.

2. Abschläge auf den Apothekenverkaufspreis (AVP) dieses Arzneimittels wie folgt:

• Zuzahlung gem. § 6 SGB V gemäß Lauer-Taxe
• Gesetzlicher Apothekenabschlag gemäß Lauer-Taxe
• Gesetzliche Herstellerabschläge gemäß Lauer-Taxe
• Gesetzlicher Großhandelsabschlag gemäß Lauer-Taxe

• Vertraglicher Herstellerrabatt (soweit für regulär abzugebende Arzneimittel vereinbart) pauschal wie folgt:

  – AVP rabattiertes Arzneimittel

  – bis 30 Euro: 5 Euro Abschlag

  – > 30 bis 60 Euro: 20 Euro Abschlag

  – > 60 bis 120 Euro: 40 Euro Abschlag

  – > 120 bis 240 Euro: 80 Euro Abschlag

  – > 240 Euro: 160 Euro Abschlag

Auf den verbleibenden Wert wird ein Abschlag von fünf Prozent für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand erhoben, der Restbetrag wird – im Folgequartal nach Eingang des Erstattungsantrags bei der AOK Baden-Württemberg – auf das Konto des Versicherten überwiesen.

Bitte beachten Sie, dass der Versicherte für die Teilkostenerstattung eine Quittung, aus der das abgegebene Arzneimittel, dessen PZN, das Abgabedatum und möglichst der Name des Versicherten hervorgeht, sowie die zugehörige ärztliche Verordnung in Kopie oder im Original erhält.

Da es sich in diesen Fällen weder um medizinische Ausschlussfälle noch um eine aus pharmazeutischen Bedenken abgelehnte Arzneimittelsubstitution handelt und Wunsch-Arzneimittel für die Versicherten in aller Regel erhebliche Mehrkosten bedeuten, erwarten wir eine eher geringe Inanspruchnahme dieses Kostenerstattungsverfahrens.

Wir hoffen, dass Ihnen diese Informationen bei der sachgerechten vorausgehenden Beratung Ihrer Patienten im Falle der Arzneimittelwahl hilfreich sind.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre AOK Baden-Württemberg

DAZ 2011, Nr. 1, S. 22