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Teilkostenerstattung bei "Wunsch-Arzneimitteln"

STUTTGART (aok/daz). Kurz vor Jahresende überraschte die AOK Baden-Württemberg die Apotheken mit einem Rundschreiben zur Teilkostenerstattung bei "Wunsch-Arzneimitteln". In diesem Rundschreiben erläutert sie, wie die Berechnungsweise des Erstattungsbetrags für den Versicherten erfolgt, nachdem sie zuvor in einer Pressemitteilung ihren Versicherten riet, sich in der Apotheke die Mehrkosten vorab genau ausrechnen zu lassen – ohne dass die Apotheken dazu in der Lage gewesen wären.

Im jüngsten Rundschreiben erklärt nun die Krankenkasse den Apotheken die Berechnungsweise, damit die Apotheken – zur Beratung der Kunden – den Erstattungsbetrag mit Hilfe der Arzneimitteldatenbank ermitteln können. Die AOK Baden-Württemberg vermutet, dass die Versicherten die Mehrkostenregelung eher gering in Anspruch nehmen, da das "Wunsch-Arzneimittel" für den Versicherten in aller Regel erheblich Mehrkosten bedeutet.

Hier der Wortlaut des Rundschreibens der AOK Baden-Württemberg:

Sehr geehrte Frau Apothekerin, sehr geehrter Herr Apotheker,

mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) schafft der Gesetzgeber ab 1. 1. 2011 für gesetzlich Krankenversicherte die Möglichkeit, im Rahmen der Aut- idem-Substitution gemäß § 129 Abs. 1 SGB V unter wirkstoffgleichen Arzneimitteln ein Wunsch-Arzneimittel in der Apotheke zu wählen. Bei der Abgabe eines Wunsch-Arzneimittels dürfen Mehrkosten nicht von der Krankenkasse getragen werden. Im Folgenden erläutern wir Ihnen die Berechnungsweise des Erstattungsbetrags. Die Ermittlung des Erstattungsbetrags mit Hilfe Ihrer Arzneimitteldatenbank zur Beratung Ihrer Kunden wird hierdurch problemlos möglich.

1. Ermittlung des regulär abzugebenden (günstigsten Aut-idem-fähigen oder vertraglich rabattierten) Arzneimittels über die Substitutionsrecherche Ihrer Software.

2. Abschläge auf den Apothekenverkaufspreis (AVP) dieses Arzneimittels wie folgt:

Zuzahlung gem. § 6 SGB V gemäß Lauer-Taxe
Gesetzlicher Apothekenabschlag gemäß Lauer-Taxe
Gesetzliche Herstellerabschläge gemäß Lauer-Taxe
Gesetzlicher Großhandelsabschlag gemäß Lauer-Taxe
Vertraglicher Herstellerrabatt (soweit für regulär abzugebende Arzneimittel vereinbart) pauschal wie folgt:

– AVP rabattiertes Arzneimittel

– bis 30 Euro: 5 Euro Abschlag

– > 30 bis 60 Euro: 20 Euro Abschlag

– > 60 bis 120 Euro: 40 Euro Abschlag

– > 120 bis 240 Euro: 80 Euro Abschlag

– > 240 Euro: 160 Euro Abschlag

Auf den verbleibenden Wert wird ein Abschlag von fünf Prozent für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand erhoben, der Restbetrag wird – im Folgequartal nach Eingang des Erstattungsantrags bei der AOK Baden-Württemberg – auf das Konto des Versicherten überwiesen.

Bitte beachten Sie, dass der Versicherte für die Teilkostenerstattung eine Quittung, aus der das abgegebene Arzneimittel, dessen PZN, das Abgabedatum und möglichst der Name des Versicherten hervorgeht, sowie die zugehörige ärztliche Verordnung in Kopie oder im Original erhält.

Da es sich in diesen Fällen weder um medizinische Ausschlussfälle noch um eine aus pharmazeutischen Bedenken abgelehnte Arzneimittelsubstitution handelt und Wunsch-Arzneimittel für die Versicherten in aller Regel erhebliche Mehrkosten bedeuten, erwarten wir eine eher geringe Inanspruchnahme dieses Kostenerstattungsverfahrens.

Wir hoffen, dass Ihnen diese Informationen bei der sachgerechten vorausgehenden Beratung Ihrer Patienten im Falle der Arzneimittelwahl hilfreich sind.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre AOK Baden-Württemberg

Schritt für Schritt zum "Wunsch-Arzneimittel"

Die Apothekerverbände empfehlen derzeit wie folgt vorzugehen, wenn ein Versicherter die Abgabe seines Wunsch-Präparates gegen Kostenerstattung wünscht:

Information des Versicherten darüber, dass die Krankenkasse den von ihm bezahlten Betrag möglicherweise nur zu einem (geringen) Teil erstattet. Denn die Krankenkassen dürfen für das Arzneimittel nicht mehr bezahlen, als sie im Wege der Sachleistung zahlen würden. Die genaue Höhe des Erstattungsbetrages variiert von Krankenkasse zu Krankenkasse und ist derzeit weder Ärzten noch Apothekern bekannt. Die Krankenkasse wird Abzüge für die Mehrkosten vornehmen, die im Vergleich zu dem Rabattarzneimittel bzw. dem anderen preisgünstigen (Aut-idem-)Arzneimittel entstehen, möglicherweise auch Abzüge wegen erhöhter Verwaltungskosten. Die Krankenkassen regeln Einzelheiten zu diesem Verfahren in ihren Satzungen. Zur Information der Versicherten haben viele Apothekerverbände einen Handzettel als Download auf ihren Homepages vorbereitet.
Abgabe des gewünschten Arzneimittels, das die Voraussetzungen nach § 4 Abs. 1 des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V erfüllt, also die Aut-idem-Kriterien (gleicher Wirkstoff, gleiche Wirkstärke, gleiche Packungsgröße, gleiche oder austauschbare Darreichungsform und Übereinstimmung in einem Anwendungsgebiet).
Der Versicherte zahlt den (vollen) Apothekenabgabepreis des "Wunsch-Arzneimittels" in der Apotheke.
Sind keine weiteren Arzneimittel verordnet, die der Versicherte als Sachleistung erhält, wird das Verordnungsblatt mit der PZN und dem Preis des abgegebenen Arzneimittels bedruckt. Der Versicherte erhält das Original-Verordnungsblatt ausgehändigt.
Sind auch weitere Arzneimittel verordnet, die der Versicherte als Sachleistung erhält und werden nur einzelne Arzneimittel gegen Kostenerstattung abgegeben, erhält der Versicherte eine Kopie des Verordnungsblattes. Als Nachweis über das abgegebene Arzneimittel werden auf dieser Kopie die PZN und der Verkaufspreis des abgegebenen "Wunsch-Arzneimittels" angegeben. Die Arzneimittel, die über die Krankenkasse abgerechnet werden, werden gestrichen. Auf dem Original-Verordnungsblatt werden die Arzneimittel, die im Wege der Kostenerstattung abgegeben werden, gestrichen. Alle weiteren Arzneimittel werden wie gewohnt mit PZN, Preisen und Zuzahlungen aufgedruckt und ans Rechenzentrum zur Abrechnung gegeben. Der Versicherte ist darauf aufmerksam zu machen, dass die Verordnung bzw. die Verordnungskopie der Nachweis über die von ihm für das Arzneimittel geleistete Zahlung ist. Diese Verordnung kann er zur Teilerstattung bei seiner Krankenkasse einreichen.

DAZ 2011, Nr. 1, S. 22

DAZ 2011, Nr. 1, S. 22, 06.01.2011

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