Lebensqualität bis ins hohe Alter

Inkontinenz – mit oder ohne Drang?

Dr. Tilmann Weniger, Oldenburg, berichtete über verschiedene Formen der Harninkontinenz. Diese ist definiert als Zustand, in dem unfreiwilliges Urinieren ein soziales oder hygienisches Problem darstellt, das objektiv feststellbar ist.

Ursachen liegen vielfach in Beeinträchtigungen des Beckenbodens oder der Blase selbst. Außerdem ist die Innervation der Blase sehr komplex, sodass vielfältige Störungen des Nervensystems auf die Blase wirken können.

In Deutschland sind etwa sechs Millionen Menschen von Harninkontinenz betroffen. Jeweils etwa ein Drittel leidet

• an Belastungsinkontinenz (früher missverständlich als Stressinkontinenz bezeichnet),
• an Dranginkontinenz oder
• an Mischformen.

Daneben treten weitere, aber seltene Formen auf.

Belastungsinkontinenz ist unwillkürlicher Urinverlust durch eine intraabdominelle Druckerhöhung, z. B. bei körperlicher Belastung oder beim Husten. Sie läuft passiv ohne Harndrang ab.

Meist sind Frauen betroffen. Zur Behandlung dienen Bewegung, insbesondere Beckenbodengymnastik, möglichst mit Reizstromtherapie, Senkung des Körpergewichts und nur als letzte Möglichkeit Operationen, wobei vielfältige Verfahren angeboten werden. Als Arzneimittel steht Duloxetin zur Verfügung, doch schätzt Weniger die Erfolgsquote im Vergleich zu den vielen möglichen unerwünschten Wirkungen als relativ gering ein. Um die Akzeptanz zu sichern, muss Duloxetin einschleichend dosiert werden, außerdem sind die zahlreichen Wechselwirkungen zu beachten.

Dranginkontinenz ist unfreiwilliger Harnverlust bei nicht unterdrückbarem Harndrang. Dagegen ist der Verschluss der Blase intakt, häufig kommt eine überaktive Harnblase hinzu. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Häufige Toilettengänge stellen noch keine Inkontinenz dar, begriffsbestimmend ist der quälende Drang, teilweise sogar bei geringen Urinmengen – dies ist zugleich das zentrale Problem für die Lebensqualität. Da viele Arzneimittel die Blasenaktivität stimulieren, hilft oft eine Umstellung der Medikation, z. B. sollten Diuretika nicht kurz vor dem Verlassen der Wohnung eingenommen werden. Die Patienten sollten alimentäre Noxen wie Kaffee, Tee und Nicotin meiden und ihre Trinkgewohnheiten ändern. Behandlungsmöglichkeiten sind Reizstromtherapie, anticholinerge Arzneimittel, Botulinuminjektionen in die Blasenmuskulatur und im Extremfall die Entfernung der Blase.

Unter den Anticholinergika bietet das schon lange etablierte Oxybutynin eine hohe Wirksamkeit. Trospiumchlorid hat gerade bei alten Patienten Vorteile, weil es kaum zentrale Nebenwirkungen aufweist. Außerdem ist es gut zu dosieren. Die Medikation kann bei Bedarf wenige Tage vor besonderen Belastungen wie längeren Busfahrten begonnen werden, oder die Dosis kann dann gesteigert werden. Bei neueren retardierten Produkten reicht täglich eine einzelne Dosis aus. Bei allen Anticholinergika sind die typischen unerwünschten Effekte zu erwarten. Die Mundtrockenheit kann zum Therapieabbruch führen. Außerdem können Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Kopfschmerzen, trockene Augen, Somnolenz oder Tachykardie auftreten. Harnretention stellt eine Kontraindikation dar. Dies ist besonders bei Männern mit Prostatabeschwerden zu beachten, denn dort droht ein Harnverhalt. Weniger mahnte an, das Behandlungsziel bei Inkontinenz sorgfältig zu besprechen, um übertriebene Erwartungen zu verhindern.

AMD – eine pharmazeutische Erfolgsgeschichte

Dr. Alexander Keicher, Mainz, stellte mit der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und dem Glaukom die beiden häufigsten Ursachen für die Erblindung in Industrieländern vor.

Die AMD ist eine Erkrankung der Netzhautmitte. Risikofaktoren sind Alter, Dauer der Sonneneinstrahlung im Lauf des Lebens, genetische Vorbelastung und Rauchen. Symptome sind Verschlechterung des zentralen Sehens, verzerrtes Sehen (Wahrnehmung von Wellenlinien statt Geraden) und Probleme bei der Hell-Dunkel-Anpassung. 85 bis 90 Prozent der Patienten leiden an der trockenen Form. Dabei sind regelmäßige Kontrollen wesentlich, um eine Verschlechterung schnell zu erkennen. Die Supplementierung von Vitamin C und E, Zink, Kupfer und gemäß früheren Empfehlungen auch β-Carotin kann das Fortschreiten verlangsamen. Therapiestandard bei der feuchten Form ist die Injektion von Ranibizumab (Lucentis^®) in den Glaskörper. Diese Therapie kann erstmals sogar die Sehschärfe wieder verbessern. Die Injektionen erfolgen anfangs alle vier Wochen, die Patienten müssen regelmäßig überwacht werden. Außerhalb der Zulassung (off label) wird aus Kostengründen auch Bevacizumab eingesetzt.

Glaukom – Diagnose und Therapie

Unter dem Begriff Glaukom werden Erkrankungen zusammengefasst, die zu einer Schädigung des Sehnervs führen. Die häufigste Form ist das primäre Offenwinkelglaukom. Typisch ist der schleichende Gesichtsfeldverlust, der oft lange nicht bemerkt wird. Langfristig ist aber auch das zentrale Sehen beeinträchtigt, sodass eine Erblindung droht. Beim Glaukom ist der Augeninnendruck meist erhöht. Der Mittelwert der gesunden Bevölkerung liegt bei 15 mmHg, der Normbereich endet bei 21 mmHg. Die meisten Glaukompatienten haben einen Augeninnendruck von 15 bis 35 mmHg. Das Normaldruckglaukom wird bei der Druckmessung nicht erkannt. Daher gehören zur Diagnose auch die Untersuchung des Sehnervs und des Gesichtsfeldes.

Das wichtigste Therapieziel beim Glaukom ist die Senkung des Augeninnendrucks, um das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. Dabei gilt ein Druck von 12 bis 15 mmHg als Ziel. Auch Normaldruckpatienten profitieren von einer Drucksenkung um 30 bis 40 Prozent. Ein erhöhter Augeninnendruck allein muss jedoch nicht behandelt werden. Das klassische Arzneimittel zur Drucksenkung war Pilocarpin, das aber das nächtliche Sehen beeinträchtigt. Betablocker als Augentropfen senken den Druck um 25 bis 30 Prozent und gelten weiterhin als Mittel der Wahl in der Schwangerschaft. Die systemischen Nebenwirkungen können wie bei allen Augentropfen vermindert werden, wenn die Patienten nach dem Tropfen für ein bis zwei Minuten die Tränenwege mit den Fingern komprimieren.

Lokale Carboanhydrasehemmer senken den Druck um 20 bis 25 Prozent.

Prostaglandin-Augentropfen senken den Druck um 30 bis 35 Prozent und sind das Mittel der ersten Wahl. Unerwünschte Wirkung und zugleich Kontraindikation ist eine chronische Entzündung der Augen. Außerdem fördern die Prostaglandine das Wachstum der Wimpern und pigmentieren die Regenbogenhaut. Allergien gegen das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid können durch konservierungsmittelfreie Produkte vermieden werden. Dann muss jedoch verhindert werden, dass die Patienten mit dem scharfen Rand der geöffneten Einzeldosisbehälter die Hornhaut berühren.

Beratung bei Schlafstörungen

Einen starken ungünstigen Einfluss auf die Lebensqualität können auch die bei älteren Menschen vergleichsweise häufigen Schlafstörungen haben. Hinweise zur Beratung in der Apotheke vermittelte Dr. Nina Griese, Berlin. Oft entstehen Schlafstörungen als Folge anderer Erkrankungen wie obstruktive Schlafapnoe, Restless-legs-Syndrom, Asthma oder chronische Schmerzen.

Außerdem sollten alle neueren Medikationen hinsichtlich möglicher Einflüsse auf den Schlaf hinterfragt werden. Viele Patienten verstärken ihre Schlafstörungen durch ungeeignete Ansätze zur "Behandlung" wie Mittagsschlaf, Genussmittel oder zu lange Bettzeiten. In der Beratung sollten falsche Erwartungen an eine lange Schlafzeit ausgeräumt werden. Zudem sollten die Patienten in der Apotheke über Regeln zur Schlafhygiene aufgeklärt werden.

Für die Selbstmedikation stehen Phytopharmaka mit großer therapeutischer Breite und wenig unerwünschten Wirkungen zur Verfügung, die aber nur schlafanstoßend wirken. Die beste Datenlage sieht Griese für Baldrian, sofern 2 bis 3 g Droge pro Dosis zum Einsatz kommen. Die volle Wirksamkeit wird erst nach etwa zwei Wochen erreicht.

Ein Nachteil der nicht verschreibungspflichtigen H₁ -Antihistaminika sind die anticholinergen Nebenwirkungen. Bereits nach einigen Tagen könne eine Toleranzentwicklung auftreten; diese kann jedoch hinausgezögert werden, wenn das Arzneimittel nur alle zwei Tage verwendet wird.

Beim Einsatz verschreibungspflichtiger Schlafmittel sollte die 5-K-Regel beachtet werden:

• klare Indikation,
• kleinste mögliche Dosis,
• kurze Anwendung,
• kein abruptes Absetzen,
• Kontraindikationen beachten.

Ältere sollten stets mit der halben Normaldosis starten. Als unerwünschte Wirkungen drohen bei Schlafmitteln insbesondere anticholinerge Effekte, orthostatische Hypotension, Verwirrtheit und Stürze.

Benzodiazepine und ihre Analoga sind gut wirksam, unterdrücken aber den Tiefschlaf und die REM-Phase. Ein großes Problem ist ihr Abhängigkeitspotenzial, das typischerweise zu einer Abhängigkeit in niedriger Dosis führt. Das kurz wirksame Zolpidem bietet den Vorteil, dass der Abbau im Alter nicht so stark verlangsamt ist wie bei anderen Substanzen. Auch Zaleplon und Triazolam wirken vergleichsweise kurz und sind direkt vor dem Schlafengehen einzunehmen.

Trizyklische Antidepressiva werden bei älteren Patienten vielfach außerhalb der Zulassung oder im Zusammenhang mit Depressionen zur Schlafförderung eingesetzt. Die Dosierungen als Schlafmittel liegen deutlich unter denen als Antidepressivum. Sie fluten langsam an und sollten etwa zwei Stunden vor dem Schlafengehen genommen werden. Antidepressiva haben ein geringes Abhängigkeitspotenzial, zeigen kaum Toleranzentwicklung und keine Rebound-Insomnie. Nachteile sind die QT-Zeit-Verlängerung, orthostatische Dysregulation und anticholinerge Effekte, die besonders bei Amitriptylin und Doxepin ausgeprägt sind. Trimipramin bietet eine Alternative. Bei Mirtazapin muss die Dosis an die Nierenfunktion angepasst werden, bei Trazodon drohen eher orthostatische Probleme.

Zusatzempfehlungen bei Gelenkerkrankungen

Ein weiteres häufiges Problem im Alter sind Gelenkerkrankungen. Claudia Peuke, Holle, gab dazu einen Überblick über mögliche Beratungsinhalte. Sie mahnte an, die Patienten bei der Erstverordnung nicht mit Informationen zu überhäufen. Wichtiger sei es, bei späteren Wiederholungsverordnungen nach unerwünschten Wirkungen zu fragen, auch mit Blick auf Zusatzempfehlungen, die für die Patienten hilfreich sein können und zu einer umfassenden leitliniengerechten Beratung gehören.

Nichtsteroidale Antirheumatika zur äußerlichen Anwendung bieten sich besonders an, wenn damit systemische Schmerzmittel eingespart werden können.

Sie können an kleinen Gelenken oder am Knie angewendet werden, für den Einsatz an der Hüfte reicht das Penetrationsvermögen jedoch nicht aus.

Auch mit 400 bis 500 I.E. Vitamin E pro Tag könnten oft orale Schmerzmittel eingespart werden. Diese Dosis liege in einem sicheren Bereich. Als sinnvolle Zusatzempfehlungen zu Glucocorticoiden nannte Peuke 500 bis 1200 mg Calcium pro Tag und 400 bis 800 I.E. Vitamin D pro Tag als Prophylaxe gegen Osteoporose.

Die Behandlung der Arthrose sollte zudem durch die Modifizierung des Fettsäurenmusters der Ernährung unterstützt werden. Dabei ist die Zufuhr der Arachidonsäure als Ausgangssubstanz für die inflammatorischen Eicosanoide zu verringern. Dazu sollten fette Fleisch- und Wurstwaren durch Seefisch ersetzt werden. Es sollte mehr pflanzliche Kost oder eine mediterrane Ernährung mit hohem Fischanteil empfohlen werden. Omega-3-Fettsäuren könnten dies unterstützen.

Als Phytopharmaka gegen Arthrose stehen Teufelskralle und Weidenrinde zur Verfügung, die von der Kommission E positiv bewertet wurden. Bei Rheuma und Osteoporose werden vielfach Basen-Supplemente empfohlen. Diese dürfen jedoch nicht bei Nierenfunktionsstörungen eingesetzt werden, außerdem drohen Wechselwirkungen mit Calcium, Magnesium und Kalium. Chondroprotektiva sind nicht mehr angebracht, wenn der Knorpel bereits vollständig zerstört ist.

Diese Beispiele zeigen, dass Beratung leitliniengerecht, aber auch individuell sein muss. Damit könnten sich Apotheken profilieren, meinte Peuke, und daher sollte auch bei der Empfehlung von Nahrungsergänzungsmitteln später nach dem Erfolg gefragt werden, um eventuell einen neuen Ansatz suchen zu können.

Schlaganfall – großes und häufiges Problem

Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für Invalidität in Deutschland. Es sind keineswegs nur alte Menschen betroffen, junge Patienten haben vielfach sogar besonders schwere Schlaganfälle. Es werden ischämische Schlaganfälle aufgrund von Unterbrechungen der Hirndurchblutung und hämorrhagische Schlaganfälle durch Einblutungen in das Gehirn unterschieden.

Prof. Dr. Karin Weißenborn, Hannover, ging in ihrem Vortrag auf ischämische Schlaganfälle ein. Diese beruhen oft auf einer kardialen Embolie und besonders häufig auf Thrombenbildung als Folge von Vorhofflimmern, daneben kann es verschiedene weitere kardiale Ursachen geben. Andere häufige Ursachen sind Thromben aufgrund einer Arteriosklerose und zerebrale Mikroangiopathien, insbesondere bei Hypertonus oder Diabetes. Letztere führen häufig zu stummen Infarkten. Einzelne Patienten können Hunderte solcher kleinen Ausfälle im Gehirn erleiden, die unerkannt bleiben oder zu einer schleichenden vaskulären Demenz führen können. Andererseits kann bereits ein einzelner kleiner Ausfall zu einer Halbseitenlähmung führen.

Bei Schlaganfällen ist das vom verschlossenen Gefäß direkt versorgte Hirnareal unwiderruflich zerstört. Das Therapieziel ist daher, einen möglichst großen Teil der umgebenden Penumbra zu retten, die kurzzeitig von anderen Gefäßen versorgt wird. Dazu muss das verschlossene Gefäß schnell wieder geöffnet werden. Dazu dienen

• die Thrombolyse mit Plasminogenaktivatoren,
• die mechanische Thrombolyse oder
• der Einsatz eines Stents.

Die number needed to treat (NNT) für einen überzeugenden Erfolg der medikamentösen Lyse beträgt etwa 10 innerhalb von 3 Stunden und 14 in der Zeit von 3 bis 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall. Die Arzneimittel sind bisher nur für den Einsatz innerhalb von 3 Stunden nach dem Schlaganfall zugelassen.

Vor einer Lysetherapie muss eine Hirnblutung ausgeschlossen werden, denn lebensbedrohliche Blutungen sind die schwerste unerwünschte Wirkung der Lyse. Nach Einschätzung von Weißenborn wird jedoch eher zu selten lysiert und zu streng nach möglichen Kontraindikationen gesucht. Allerdings treffen weniger als 20 Prozent der Patienten innerhalb von 3 Stunden nach dem Ereignis in einem Schlaganfallzentrum ein. Wenn keine Lyse möglich ist, empfiehlt Weißenborn, die Patienten für einige Tage auf einem Blutdruck von 200 bis 220 mmHg zu belassen, Fieber zu senken und für Normoglykämie zu sorgen.

Zur Sekundärprophylaxe empfiehlt Weißenborn nach kardialer Embolie eine Antikoagulation mit Phenprocoumon, in der Einstellungsphase überlappend mit Heparin. Bei Arteriosklerose sollte ein Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden, in einfachen Fällen ASS, bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit stattdessen Clopidogrel, bei zusätzlichen Risikofaktoren ASS plus Dipyridamol. Auf jeden Fall sollte der Blutdruck gesenkt werden. Aufgrund der Studienlage zeichnet sich ab, dass Sartane über die Blutdrucksenkung hinaus günstig wirken. Statine führen nach vier bis fünf Jahren zu einer Risikoreduktion von 25 bis 30 Prozent und bieten sich daher für Patienten mit entsprechender Lebenserwartung an.

Bereits kurz nach einem Schlaganfall sollte mit der Rehabilitation begonnen werden. Diese ist vielfach sehr gut organisiert, dagegen fehlt oft jegliche Langzeitbehandlung nach der Entlassung aus der Rehabilitation, was Weißenborn scharf kritisierte. Ohne Anschlussbehandlung würden die mühsam wieder erworbenen Fähigkeiten schnell wieder verloren gehen, die Patienten seien oft ohne ausreichende Versorgung in ihrer Wohnung praktisch eingesperrt.