Olmesartan stoppt diabetische Nephropathie im Ansatz

Pathologische Veränderungen an den kleinen Gefäßen der Niere haben eine hohe prognostische Aussagekraft. So steigt die kardiovaskuläre Ereignisrate mit abnehmender Filtrationsleistung der Niere und zunehmender Albuminausscheidung überproportional an. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählt ein zu hoher Blutdruck. Nicht für alle antihypertensiven Strategien konnten in der Vergangenheit nephroprotektive Effekte nachgewiesen werden. Von einem Eingriff in das Renin-Angiotensin-System, insbesondere von einer selektiven Blockade des Angiotensin II wurde aber ein Schutz von Organ und Gefäßen erwartet, da es direkt den intraglomerulären Druck erhöht und die Albuminausscheidung fördert, so die Rationale für die Roadmap (The Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention Study)-Studie. Aufgenommen in die Studie wurden 4449 Patienten mit Typ-2-Diabetes und mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor wie Dyslipidämie (erhöhtes Gesamtcholesterin, erhöhte Triglyceride oder niedriges HDL), Übergewicht, erhöhtem Taillenumfang, Bluthochdruck und Rauchen. Randomisiert erhielten sie einmal täglich entweder Olmesartan 40 mg oder Placebo. Als Studienende war kein Zeitlimit vorgesehen, sondern eine Gesamtzahl von 326 neu aufgetretenen Mikroalbuminurien (> 25 mg/g bei Männern und > 35 mg/g bei Frauen), die in drei validen Untersuchungen des Morgenurins mindestens zweimal bestätigt sein sollten. Diese Zahl wurde nach dreieinhalb Jahren erreicht. Während des gesamten Studienzeitraumes wurde eine strikte Blutdruckkontrolle mit Werten unter 130/80 mmHg angestrebt. Zu Beginn der Studie lagen mehr als 90% aller Patienten mit ihren Blutdruckwerten über dieser Grenze oder wurden bereits antihypertensiv behandelt. Am Ende gelang es in beiden Studiengruppen mehr als 75% unter den Zielwert zu bringen. Hierfür konnten verschiedene Antihypertensiva eingesetzt werden – mit Ausnahme von Substanzen, die in das Renin-Angiotensin-System eingreifen, um die Beweisabsicht der Studie nicht zu unterlaufen.

Mikroalbuminurie-Risiko substanzspezifisch gesenkt

Das angestrebte Blutdruckziel wurde in der Olmesartan-Gruppe früher erreicht, und es waren auch seltener mehr als zwei zusätzliche Antihypertensiva hierzu nötig. Am Ende ergab sich schließlich ein kleiner, aber dennoch statistisch signifikanter Unterschied von 3/2 mmHg. Daraus allein ließ sich aber nicht der günstige Effekt des Angiotensin-II-Hemmers auf die Albuminausscheidung erklären. Denn in der Endauswertung wurden unter Placebo 210 Mikroalbuminurien festgestellt und unter Olmesartan nur 178. Die Risikoreduktion um 23% war zum überwiegenden Teil blutdruckunabhängig. So ergaben Adjustierungsberechnungen einen substanzspezifischen Effekt um bereits 17 bis 18%. Mit der Adjustierung ging allerdings auch die statistische Signifikanz verloren. Hinsichtlich der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität als kombinierten sekundären Endpunkt der Studie ergaben sich keine Unterschiede zwischen Behandlungs- und Placebogruppe. Rätselhaft blieb jedoch, wieso unter Verum 15 und unter Placebo nur drei kardiovaskuläre Todesfälle gezählt wurden. Aufgrund der insgesamt geringen Ereignisrate, die mit derjenigen aus einem gesunden Vergleichskollektiv vergleichbar ist, könnte es sich hier um einen Zufallsbefund handeln. Näheres sollte sich aus dem Follow-up ergeben, zumal sich Unterschiede hinsichtlich harter kardiovaskulärer Endpunkte bei Patienten mit und ohne Mikroalbuminurie voraussichtlich erst nach sechs bis sieben Jahren einstellen werden.

Quelle

_{Prof. Dr. Hermann Haller, Hannover: Pressegespräch im Rahmen der 42. Jahrestagung der American Society of Nephrology (ASN), 27. Oktober bis 1. November 2009, San Diego (USA), veranstaltet von der Daiichi Sankyo Europe GmbH, München.}

Martin Wiehl, freier Medizinjournalist