Nicht alltagstauglich

Mühen bei der Umsetzung der Rabattverträge sind die Apotheken gewohnt. Neu ist die rechtliche Unklarheit über eine zentrale Bestimmung. Mit welchen Indikationen gelten Arzneimittel als austauschbar? Aus arzneimittelrechtlicher Sicht dürfte nur ein Rabattarzneimittel abgegeben werden, das für alle Indikationen des verordneten Produktes zugelassen ist. Zunächst war das kein Problem, doch langfristig kann diese Regel die Fantasie der Hersteller anregen, die Indikationsbereiche geschickt auszuwählen und so die Rabattverträge zu umgehen. Darum argumentiert sogar das Bundesgesundheitsministerium inzwischen mit einer neu konstruierten sozialrechtlichen Austauschbarkeit. Die sei schon gegeben, wenn nur eine Indikation übereinstimmt. Doch in der Apotheke kann es nur eine Austauschbarkeit geben. Arzneimittelrecht hin, Sozialrecht her. Austauschen oder nicht austauschen, das ist die Frage.

Juristische Haarspaltereien, ob von Krankenkassen oder Herstellern, dürfen nicht zu Lasten der Apotheker und ihrer Patienten gehen. Wenn Patienten Generika erhalten, die nicht für ihre Indikation zugelassen sind, wird ihre Krankheit im Beipackzettel nicht erwähnt und es fehlen wichtige Anwendungshinweise. Das verschlechtert die Compliance noch mehr als der Austausch ohnehin schon. Patienten müssen sich auf ihre Beipackzettel verlassen können und Apotheker auf ihre EDV. Programme mit unterschiedlichen Austauschvarianten oder weitere Recherchen in zusätzlichen Listen sind unzumutbar. Wie sehr das Problem den Apothekenalltag belastet, wird zunehmend auch gegenüber Politikern deutlich gemacht, so beispielsweise kürzlich beim Hamburger "Treffpunkt Apothekerhaus" (siehe den Bericht "Hamburg: Apothekersorgen in Wahlkampfzeiten" unter der Rubrik "Kammern und Verbänden"). Es darf auch nicht sein, dass Apotheker aus Furcht vor Retaxationen das Arzneimittelrecht brechen, weil eine Klärung auf dem Rechtsweg Jahre dauern würde und bis dahin unberechenbare Ausfälle drohen. Wenn es bei der Abgabe eines nicht für die Indikation zugelassenen Arzneimittels zu einem Zwischenfall kommt, kämen auf den Apotheker wahrscheinlich weitaus schlimmere haftungsrechtliche Folgen zu. Denn letztlich wäre dies eine Off-Label-Anwendung. So oder so würden Patienten und Apotheker zu den Opfern eines Problems, das zwischen den Krankenkassen und der Industrie begründet liegt.

Das Sozialrecht kann nur auf der Grundlage arzneimittelrechtlicher Zulassungen aufbauen. Die umgekehrte Reihenfolge würde den Sinn der Zulassung aushöhlen. Gerade die Krankenkassen legen darauf bei der Kostenerstattung für innovative, nicht zugelassene Therapien immer wieder größten Wert. Dann muss das auch bei Rabattverträgen gelten. Andererseits darf das Zulassungsrecht auch nicht als Marketingwerkzeug der Hersteller missbraucht werden. Mit geschickt abgestuften Zulassungen könnten langfristig nicht nur die meisten Rabattverträge ausgehebelt werden, sondern auch die Bemühungen der Apotheker, bei der Arzneimittelauswahl wirtschaftliche Verantwortung zu übernehmen.

Da von der Regierung im Wahlkampf keine Abhilfe mehr zu erwarten ist, kann das Problem nur in den Vertragsverhandlungen zwischen den Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband gelöst werden. Doch wie die Lösung auch aussehen mag, das Grundproblem wird bleiben. Denn das Indikationenproblem ist nur eine neue Folge eines alten Widerspruchs. Die Krankenkassen verstehen Generika letztlich als beliebig austauschbare No-Name-Ware, als die Generika ursprünglich erfunden wurden. Doch die in Deutschland etablierten Produkte sind Markengenerika mit eigenen Rechten und pharmazeutisch definierten Eigenschaften, die sich untereinander nennenswert unterscheiden können. Dieser Widerspruch erklärt letztlich alle Schwierigkeiten mit Rabattverträgen und Ausschreibungen. Auflösen könnte ihn nur der Gesetzgeber, doch die Apotheker können in der Praxis die Folgen mildern. Dazu brauchen sie aber einen Handlungsspielraum, den Rabattverträge mit nur einem Hersteller nicht mehr bieten. Nicht nur deshalb wären Zielvereinbarungen eine angemessenere Alternative.

Thomas Müller-Bohn