Erziehung zur Diät – (wie) funktioniert das?

DAZ

Orlistat 60 mg (alli^®) wird als edukatives Präparat beworben. Publikumsmedien machen daraus Meldungen wie: "Fettreiches Essen wird durch plötzlichen Stuhldrang sofort bestraft!" Ist so etwas überhaupt denkbar, wenn doch die normale Magen-Darm-Passage einer Mahlzeit 24 bis 48 Stunden beträgt?

Blume: Tatsächlich nimmt eine gesamte Magen-Darm-Passage normalerweise einen Zeitraum von 24 bis 48 Stunden in Anspruch, allerdings mit großer individueller und nahrungsmittelabhängiger Schwankungsbreite. Variabel sind vor allem die Verweilzeiten des Speisebreies im Magen sowie im Dickdarm. Die Passage durch den Dünndarm ist dagegen eher kalkulierbar mit drei bis fünf, maximal sieben Stunden. Für die Ersteinnahme von Orlistat dürfte daher gelten, dass es erst mit einer Verzögerung von mehreren Stunden nach der Einnahme zu einem erhöhten Fettanteil im Stuhl kommt. Unter der weiteren Einnahme von Orlistat werden die Passagezeiten dann allerdings reduziert sein, vor allem auch die Verweilzeit im Kolon. Eine unmittelbare Reaktion auf eine fettreiche Mahlzeit ist allerdings auch unter diesen Bedingungen eher nicht zu erwarten, dies erfordert schon ein paar Stunden. Dennoch muss betont werden, dass die Einnahme fettreichen Essens unter Orlistatbehandlung vermieden werden sollte, da dies sicherlich Fettstühle und gegebenenfalls auch Durchfälle auslösen würde. Insofern hat das Arzneimittel schon einen gewissen "edukativen Effekt". Aber es kommen zur Wirkung andere wichtige Aspekte hinzu: Der Magen-Darm-Trakt wurde während der Evolution aufgrund der Mangelsituation unserer Vorfahren dahingehend optimiert, zugeführte Nahrung möglichst vollständig auszunutzen. Wenn aus irgendeinem Grund nicht resorbierte Fette oder Kohlenhydrate den hinteren Teil des Ileums erreichen, obwohl sie eigentlich schon im oberen Dünndarm hätten resorbiert werden sollen, tritt der Darm sozusagen auf die Magenbremse und dadurch werden weitere Magenentleerungen verzögert. Dieser Feedback-Mechanismus wird als "ileal break" bezeichnet. Aus den L-Zellen im Ileum und Colon wird dabei das Darmhormon (Inkretin) GLP-1 freigesetzt, das über Vagusstimulation zu einer Hemmung der Magenentleerung und Reduktion des Appetits führt. Diesen physiologischen Mechanismus macht sich wahrscheinlich auch Orlistat zunutze. Die Unterdrückung der Fettresorption führt so dazu, dass der Patient längere Zeit keinen Hunger hat.

Jacob: Die klinische Erfahrung zeigt, dass Patienten auf Orlistat individuell sehr unterschiedlich reagieren, Art und Ausmaß der erwünschten wie unerwünschten Reaktionen sehr verschieden sind. Ein zeitnaher Fettstuhl kann auch dadurch entstehen, dass sich von einer früheren Orlistat-Einnahme noch unresorbiertes Fett in der Darmpassage befindet. Der edukative Effekt ist sicher längerfristig zu verstehen.

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Es sollen unter der Gabe von alli^® regelhaft rund 25% der Fette unverdaut ausgeschieden werden. Wie zuverlässig ist diese Mengenangabe? Orlistat hemmt ja nicht 25% der Fette, sondern hemmt Lipasen, die in großer Menge sezerniert werden?

Blume: Orlistat blockiert durch kovalente Bindung die relevanten Lipasen irreversibel. Grundsätzlich sollte auch eine 60- oder 120-mg-Dosis ausreichen, um die sezernierten Enzymmengen vollständig zu hemmen und somit letztlich mehr als 25 bis 30% der zugeführten Fette vor einer Resorption bewahren können. Das Problem besteht jedoch darin, dass der Magen den Wirkstoff nicht intensiv genug unter die Mahlzeit mischt und das schwerlösliche Orlistat nach Freisetzung aus der Kapsel so nur einen Teil, eben etwa maximal 30%, des aufgenommenen Fettes erreichen wird. Dies kann man sich besonders gut vorstellen, wenn die Kapsel, wie in der Einnahmeanweisung erlaubt, erst eine Stunde nach der Mahlzeit genommen wird. Zu diesem Zeitpunkt hat sicherlich schon ein Teil der Mahlzeit – und auch des Fettes – den Magen bereits verlassen. Auch mit einer Dosiserhöhung kommt man dann kaum zu einer stärkeren Wirkung. Wir sind jedoch überzeugt, das man die Orlistat-Therapie ganz erheblich optimieren kann. Daran wird derzeit gearbeitet.

Jacob: Dass Orlistat 3 x 60 mg die Fettverdauung um ca. 25% blockiert, stammt aus einer Studie, die die Dosis-Wirkungs-Beziehung untersucht hatte: Dabei zeigte sich, dass 60 mg ca. 25% und 120 mg ca. 30% die Fettausscheidung im Stuhl erhöhte, während eine weitere Dosissteigerung nicht mehr viel brachte.

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Können übergewichtige Diabetiker Orlistat und Acarbose gleichzeitig einnehmen?

Blume: Die bereits erwähnte Magenbremse oder "ileal break" wird nicht nur durch Fette, sondern auch durch Kohlenhydrate gleichermaßen ausgelöst. Insofern führt auch die gleichzeitige Gabe von Acarbose und Stärke – wie Orlistat plus Fett – zu einer vergleichbaren durch GLP-1-Ausschüttung vermittelten Rückkopplung mit der Folge einer verlangsamten Magenentleerung. Die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen, vor allem die Blähungen nach der – übrigens ebenfalls verbesserbaren – konventionellen Anwendung von Acarbose-Tabletten, werden dadurch verstärkt. Insofern wird die gleichzeitige Gabe von Orlistat und Acarbose, zumindest mit den derzeitig verfügbaren Arzneiformen, nicht empfohlen. Dies gilt besonders, wenn die empfohlenen diätetischen Maßnahmen (Reduktion des Fettgehalts der Mahlzeiten) nicht eingehalten werden.

Jacob: Ich habe auch einige Patienten, die Acarbose und Orlistat einnehmen – und beides gut vertragen. Ganz wichtig bei Acarbose, aber auch bei Orlistat, ist das Prinzip: start low – go slow! Ich rate Patienten, die Acarbose oder Orlistat einnehmen, niedrigdosiert zu beginnen, bei Orlistat mit einer Kapsel täglich zu einer Hauptmahlzeit, um die individuell variable Reaktion zu prüfen. Vorsichtshalber zu einer Zeit, in der der Patient vielleicht nicht gerade unterwegs ist.

DAZ

Herr Professor Blume, Herr Professor Jacob, herzlichen Dank für Ihre Antworten!