Apothekentester im Test

Zeitschrift stern

Mit einem Rezept für das verschreibungspflichtige Antidepressivum Saroten besuchten die Tester vom stern sechs Apotheken in Großstädten. Zusätzlich verlangten sie ein Stärkungsmittel für den antriebsarmen Patienten. Gefragt wurde nach alkoholhaltigen Mitteln wie Buerlecithin, Doppelherz oder Activanad N Saft. […] Das bei Depressionen vielfach verschriebene Medikament Saroten darf auf keinen Fall in Zusammenhang mit Alkohol eingenommen werden.

Unser Kommentar: Die Problematik besteht hier darin, dass Tonika mit einem vergleichsweise geringen Alkoholgehalt als harmlos eingestuft wurden. Als die Tester in einer Münchner Apotheke zu Saroten Klosterfrau Melissengeist (Ethanolgehalt: 79%) orderten, wurde sofort richtig auf die Interaktion hingewiesen. Die Fachinformationen von Saroten verbieten jedoch die Kombination mit Alkohol ohne jegliche Mengenbegrenzung [6]. Auch wenn die wenigen Gramm Ethanol, die mit Tonika zugeführt werden, bei den meisten Patienten keine klinisch relevanten Interaktionen mit Trizyklika auslösen würden, darf doch nicht vergessen werden, dass die Reaktion auf Alkohol und damit das Interaktionsrisiko interindividuell hohen Schwankungen unterliegt.

Niedersachsen 19.30 (NDR)

Das TV-Magazin schickte im Sommer und im Dezember 2008 den emeritierten Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Prof. Dr. Jürgen Frölich, in die Apotheken. Die von ihm gestellten Fragen waren uns nur über den Apotheken-Nachrichtenservice apotheke adhoc zugänglich.

1. Gefragt wurde nach dem Antazidum Maaloxan in Kombination mit einem Calciumcitrat-haltigen Produkt, bei dem die Apotheker laut Frölich nach der Nierenfunktion hätten fragen sollen.

Unser Kommentar: Es ist weithin üblich, vor der gleichzeitigen Einnahme aluminiumhaltiger Antacida und Fruchtsäften zu warnen, weil die darin enthaltenen Säuren die Resorption von Aluminium so stark fördern können, dass bei eingeschränkter Nierenfunktion toxische Werte erreicht werden können. Diese Warnung auf citrathaltige Brausetabletten auszudehnen, ist vielfach vernachlässigt worden. Sie ist jedoch Bestandteil der Fachinformationen von aluminiumhaltigen Antacida [2]. Die Aufforderung, einen zeitlichen Abstand einzuhalten, liegt hier allerdings näher als die Frage nach der Nierenfunktion.

2. Im zweiten Fall wurde ASS als Blutverdünner zusammen mit Ibuprofen gekauft; hier hätte vor einer Abschwächung der Blutverdünnung gewarnt werden müssen.

Unser Kommentar: Die Beurteilung der klinischen Relevanz dieser Interaktion im Einzelfall ist schwierig. Sie ist auf die Besetzung der Bindungsstellen von ASS an den Thrombozyten durch Ibuprofen zurückzuführen und kann vermieden werden, wenn Ibuprofen mehr als acht Stunden vor oder mehr als 30 Minuten nach ASS eingenommen wird, was allerdings nur für schnell freisetzende ASS-Präparate gilt, nicht für magensaftresistente. In den 2006 publizierten Empfehlungen der amerikanischen FDA wird das Interaktionsrisiko einer gelegentlichen Ibuprofen-Einnahme und von Ibuprofendosen unter 400 mg als minimal eingestuft. Die gleichzeitige Einnahme von ASS und höher dosiertem Ibuprofen über längere Zeiträume erhöht allerdings die Sterblichkeit von Koronarpatienten [7]. Zumindest ist dem Kunden also die Frage nach Menge und Dauer bzw. Häufigkeit der Einnahme von Ibuprofen zu stellen.

3. Für einen TV-Beitrag, über dessen Ausstrahlung der Sender in den kommenden Wochen entscheiden will, verlangte Frölich in den Apotheken das Migränemittel Formigran (Naratriptan). Hier hätten die Apotheker aus Sicht des emeritierten Direktors des Instituts für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Hochschule Hannover gleich auf mehrere Wechselwirkungen und Kontraindikationen hinweisen müssen – von Schlaganfall bis koronaren Vasospasmen.

Unser Kommentar: Für Triptane gibt es eine Reihe von Kontraindikationen, insbesondere alle ischämischen Gefäßerkrankungen, aber auch Hypertonie, Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Ebenso wichtig wie die Kontraindikationen KHK, pAVK und Schlaganfall (in der Vorgeschichte) ist der Hinweis auf die stark gefäßverengende Wirkung der Kombination von Triptanen und Ergotaminderivaten (z. B. auch Dihydroergotamin oder Methysergid). Viele Migränepatienten haben noch solche älteren Präparate in der Hausapotheke und sollten wissen, dass sie Formigran nicht nehmen dürfen, wenn sie im gleichen Zeitraum (innerhalb von 24 Stunden) Ergotamin(derivat)-haltige Tabletten oder Zäpfchen eingesetzt haben. Grundsätzlich ist bei Triptanen die Frage nach anderen Arzneimitteln angebracht, auch z. B. wegen des Risikos eines Serotoninsyndroms mit SSRI [8].

Weitere Tester

Viele Apothekentests der letzten Jahre bezogen sich auf Ernährung oder Nahrungsergänzung. Bei älteren Kunden (Testkäufern der Verbraucherzentrale Bremen, 2005), die sich nach Multivitaminpräparaten erkundigten, hätte nach ihren Ernährungsgewohnheiten gefragt werden müssen – mit dem Ergebnis, dass die Nahrungsergänzungen überflüssig sind. Diese Fragestellung zielt darauf ab, den Apotheker in Konflikt zwischen Beratungspflicht und Gewinnstreben zu bringen. Der Test wäre in den Augen der Verbraucherzentrale dann bestanden worden, wenn der Kunde nach einem viertelstündigen Gespräch die Apotheke ohne Einkauf wieder verlassen hätte. Unserer Meinung nach ist es grundsätzlich legitim, dergleichen zu fordern – wenn man vorher das Honorierungssystem für Pharmazeuten völlig neu geregelt hat.

In Österreich erregte im Frühjahr 2006 ein Apothekentest des Vereins für Konsumenteninformation Aufsehen, bei dem eine übergewichtige Person je 30 Apotheken in Wien Schlankheitspräparate nachfragte. Sie hätte nach ihren Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten befragt werden müssen, was kaum geschah. Dagegen schnitten die Apotheken bei Reiseberatung (dreimonatige Individualreise nach Tansania, allein wegen der Malariaprophylaxe ist ein Arztbesuch unvermeidlich) und beim Fall eines fiebernden Kindes relativ gut ab.

Ebenfalls gut beraten fühlten sich die Testkäufer des TV-Magazins Quivive (Radio Berlin Brandenburg), als sie Anfang 2009 in 17 Berliner Apotheken mit versteckter Kamera Hustenmittel kauften. Das Spektrum der abgegebenen Präparate wurde als überraschend groß beurteilt, die Problematik der Indikationen hinsichtlich Schleimlösung oder Hustenstillung war jedoch offenbar gut herausgearbeitet worden. Nur auf den Alkoholgehalt wurde wieder nicht hingewiesen.

Schlussfolgerungen und Kritik

Die Beurteilung von Stärken und Schwächen deutscher Apotheken aufgrund der Aktionen externer Tester ist mit großen Unsicherheiten behaftet. Die Tests sind Momentaufnahmen, die Stichproben sind klein und die Methoden lassen jede Standardisierung vermissen, denn sie sind nicht als Werkzeug des Qualitätsmanagements konzipiert. Ihre Zielgruppe ist die Öffentlichkeit, das Ergebnis muss als Nachricht "verkauft" werden. Wer den Journalismus von heute kennt, weiß: Only bad news are good news. Folglich besteht eine Tendenz, die Aktion so anzulegen, dass eine fundierte Beratung möglichst unterbleibt.

Das krasseste Beispiel ist hier vermutlich der Einsatz des klinischen Pharmakologen Professor Frölich für den NDR. Apotheke adhoc bescheinigte seinen Fernsehauftritten ein "Gschmäckle" (auf hochdeutsch: einen üblen Beigeschmack), einerseits wegen seiner Testmethoden, die das Apothekenpersonal möglicherweise von einer vermeintlich penetranten Beratung abhielten (man legt ja ein professorales Auftreten nicht durch die Emeritierung ab), andererseits wegen dessen vertriebs- und berufspolitischer Hintergründe. Mehr dazu im Kasten "Apothekentests und Berufspolitik".

Dennoch sind wir der Meinung, dass aus den Apothekentests etwas gelernt werden kann:

• Die getesteten Apotheken schnitten tendenziell besser ab, wenn sie mit einer klassischen Indikation für die Selbstmedikation (z. B. Husten, fieberndes Kind) und einem für Empfehlungen offenen Patienten konfrontiert waren. Dies deutet darauf hin, dass die meisten Apotheken gut auf diese Beratungen vorbereitet sind, indikationsbezogen ihr individuelles Spektrum an Arzneimitteln haben und über diese Präparate gut Bescheid wissen.
• Problematisch sind Ernährungsfragen, insbesondere wenn die Tester statt eines Verkaufs eine kostenlose Ernährungsberatung erwarten. Die Markteinführung des beratungsintensiven und erst ab 18 Jahren und einem BMI über 28 zugelassenen Abmagerungsmittels alli^® 60 mg (Orlistat) bietet den Testern übrigens wieder einen schönen Anlass für eine Aktion. Erwarten Sie schlanke Minderjährige!
• Erkennbare Beratungslücken offenbarten sich bei Interaktionen, insbesondere mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, und bei Einnahmehinweisen (die ebenfalls als Interaktionen, nämlich mit der Nahrung, interpretiert werden können). Hier stellt sich die Frage, was zur Qualitätsverbesserung unternommen werden kann. Eine vordringliche Maßnahme ist sicher die konsequente Schulung des Personals hinsichtlich der Nutzung von Quellen, die auf jedem Rechner in der Offizin verfügbar sein müssen, allen voran die ABDA-Datenbank. Zudem müssen Dateien auf dem Bildschirm am HV-Tisch zur Verfügung stehen und während des Beratungsgesprächs mit einem Mausklick aufrufbar sein, sodass deren Inhalte ins Beratungsgespräch einfließen, ohne dass die Recherche für den Kunden sichtbar ist. Solche Inhalte können durchaus auch apothekenindividuell gestaltet werden und z. B. alle relevanten Daten zu den in der jeweiligen Apotheke bevorzugt abgegebenen Selbstmedikationsarzneimitteln abbilden. Eine Windows-Oberfläche bietet diese Möglichkeit ohne großen Programmieraufwand.

Literatur

 _{[1] Drugdex, Thomson Micromedex; Vertrieb: Wiss. Verlagsges. Stuttgart.} 

_{[2] Fachinformation Talcid, Bayer Vital GmbH.} 

_{[3] Fachinformation Jarsin, cassella-med GmbH & Co KG.} 

_{[4] WIPIG – Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen; www.wipig.de.} 

_{[5] Fachinformation Marcumar, Meda Pharma GmbH & Co KG.} 

_{[6] Fachinformation Saroten Tabs 50 mg, Bayer Vital GmbH.} 

_{[7] MacDonald TM, Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet 2003;361:573 – 574.} 

_{[6] Fachinformation Formigran, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co KG.} 

Autoren: 

Dr. Markus Zieglmeier, Olching 

m_zieglmeier@web.de

Claudia Goller, Starnberg

claudia.goller@gmx.net