Diabetiker profitieren langfristig von guter Einstellung

In der Advance-Studie (Action in diabetes and vascular disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation) wurde unter anderem verglichen, wie sich eine intensivierte Blutzuckersenkung auf HbA_1c-Werte unter 6,5% im Vergleich zu einer Standardtherapie mit Zielwerten von 7,5% auf mikro- und makrovaskuläre Folgekomplikationen auswirkt. Nach fünf Jahren konnte durch die intensivierte blutzuckersenkende Behandlung die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie (Neuauftreten und Progression) signifikant um etwa 21% gesenkt werden (NNT = 91 für fünf Jahre). Auch der primäre Endpunkt mikro- und makrovaskuläre Komplikationen war nach dieser Zeit unter intensivierter antiglykämischer Therapie signifikant reduziert, wohingegen makrovaskuläre Komplikationen nicht signifikant seltener zu verzeichnen waren.

Die Accord-Studie (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) hatte zum Ziel zu klären, wie sich eine intensivierte Einstellung des Blutzuckers (HbA_1c-Wert unter 6,0), des Blutdrucks und der Blutlipide auf makrovaskuläre Komplikationen auswirkt. Nach 3,5 Jahren wurde der Studienteil zur intensivierten HbA_1c-Wert-Senkung abgebrochen, weil die Mortalität in der antihyperglykämisch intensiviert behandelten Gruppe im Vergleich zur Standardbehandlung signifikant um 22% gestiegen war. Da sich das Mortalitätsrisiko vor allem für Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen und mit hohen HbA_1c-Ausgangswerten erhöhte, wird diskutiert, ob bei solchen Patienten oder generell von einer Senkung der HbA_1c -Werte unter 7,0% abgeraten werden muss.

DDG: HbA_1c unter 6,5% nicht um jeden Preis

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) ist der Ansicht, dass die Art und Weise der Intensivierung der antihyperglykämischen Therapie von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg ist. Sie geht davon aus, dass eine Absenkung des HbA1c-Wertes auf 6,5% gegenüber einem Zielwert von 7,0% für den Patienten vorteilhaft sein kann, aber nur dann angestrebt werden soll, wenn

• Hypoglykämien (insbesondere schwere) weitestgehend vermieden werden,
• der therapeutische Effekt nicht mit einer wesentlichen Gewichtszunahme einhergeht,
• wenig untersuchte Mehrfachkombinationen von oralen Antidiabetika (d. h. in der Regel mehr als zwei), und insbesondere die Beibehaltung solcher Mehrfachkombinationen bei zusätzlicher Gabe von Insulin, vermieden werden.

Das in der Accord-Studie praktizierte polypharmakotherapeutische Vorgehen (mit den entsprechenden Nebenwirkungen) werde, so die Fachgesellschaft, im Verbreitungsgebiet der DDG-Leitlinie nicht empfohlen. Empfohlen wird ein Vorgehen mit präferentiellem Einsatz einer nichthypoglykämisierenden Substanz (Metformin) als Mittel der ersten Wahl sowie der Einsatz von Insulin, falls unter einer Kombinationstherapie von maximal zwei oralen Antidiabetika der HbA_1c -Zielwert nicht mehr erreicht wird.

Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der Accord- und Advance-Studie wurde der aktuelle Diskussionsentwurf der DDG-Leitlinie zur "Medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes" um die Aussage ergänzt, dass der Vermeidung von Nebenwirkungen (Hypoglykämien, wesentliche Gewichtszunahme) eine hohe Priorität zukommt, auch mit der Konsequenz, dass der HbA_1c -Zielwert bei 7,0 belassen werden sollte, wenn ein Zielwert von unter 6,5% nur mit solchen Nebenwirkungen erreicht werden kann.

Gute Einstellung mit Langzeiteffekt

Die UKPDS-Studie (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hatte gezeigt, dass Typ-2-Diabetiker vor allem im Hinblick auf mikrovaskuläre Komplikationen ein deutlich niedrigeres Risiko aufweisen, wenn sie langfristig auf einen HbA_1c -Wert unter 6,5% eingestellt werden. Nach Beendigung der Studie wurde auch bei den Patienten der Kontrollgruppe eine intensivierte Blutzuckersenkung angestrebt. Die jetzt veröffentlichten Daten einer zehnjährigen Nachbeobachtungsphase zeigen, dass die über zehn Jahre intensiviert behandelte Patientengruppe immer noch deutliche Vorteile hatte, obwohl sich die HbA_1c -Werte in beiden Gruppen angeglichen hatten. Mikrovaskuläre Komplikationen lagen in dem ursprünglichen Sulfonyl-/Insulinarm um 24% niedriger als in der mit einer Diät behandelten Kontrollgruppe, das Herzinfarktrisiko war um 15% reduziert und Todesfälle um 13%. Bei allen mit Metformin behandelten Patienten betrug die Risikoreduktion nach zehn Jahren in allen Diabetes-bezogenen Endpunkten 21% im Vergleich zur Kontrollgruppe, die Herzinfarktrate war um 33%, die Zahl der Todesfälle um 27% niedriger. Die positiven Auswirkungen auf Herzinfarktrate und Gesamtmortalität waren am Ende der UKPDS-Studie noch nicht erkennbar. Die Ergebnisse der zehnjährigen Nachbeobachtung untermauern in eindrucksvoller Weise, dass Diabetiker auch Jahre später noch von niedrigen HbA_1c -Werten auch im Hinblick auf makrovaskuläre Spätkomplikationen profitieren können.

Quelle

_{Holman RR et al.: 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 359 doi:10.10156/NEJMoa0806470.}

_{UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type-2 diabetes. (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853.}

_{UKPDS Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) Lancet 1998; 352: 854–865.}

_{The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effect of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545–2559.}

_{The Advance Collaborative Group: Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patents with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560–2572.}

_{Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu den Ergebnissen der Accord- und Advance-Studien. Stand 15. September 2008.}

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