Was tun im Pandemiefall?

Prinzipiell ist jedes Influenzavirus ein potenzieller Kandidat für eine Pandemie, als wahrscheinlichster gilt der Erreger der Vogelgrippe (H5N1). Dieser infiziert Menschen momentan nur bei sehr engem Kontakt mit erkrankten Tieren. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch hingegen konnte noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden. Zudem ist die Letalität sehr hoch – schlechte Voraussetzungen für ein pandemisches Virus. Veränderungen des Erbguts, zum Beispiel durch den Austausch genetischer Information mit diversen Influenzaviren (Reassortment), könnten zu einer Abnahme der Letalität, zu einer Erhöhung der Virulenz und damit der Pathogenität beim Menschen führen. So kann bereits jetzt beobachtet werden, dass H5N1 eine größere Anzahl an Tierarten infiziert als früher. Für die Verbreitung sorgen die Menschenströme über die internationalen bzw. nationalen Flughäfen – ein Pandemievirus könnte sich innerhalb nur weniger Tage weltweit ausbreiten.

Im Falle der Landeshauptstadt München mit etwa 1,3 Millionen Einwohnern muss laut Schätzungen des Robert Koch-Instituts bei der ersten Pandemiewelle im Zeitraum von acht Wochen mit etwa 500.000 Erkrankten, 200.000 Arztbesuchen, 6000 Krankenhauseinweisungen und 1500 Todesfällen gerechnet werden. Speziell bei der Altersgruppe der über 60-Jährigen, immerhin einem Viertel der Einwohner Münchens, ist mit einer hohen Zahl an Komplikationen zu rechnen.

Am Höhepunkt der Pandemie kommt es unweigerlich zu Engpässen in der medizinischen Versorgung und zu starken Einschränkungen des öffentlichen Lebens. Nach dem Bayerischen Katastrophenschutzgesetz (BayKSG), Art. 1 (2), liegt jedoch per se keine Katastrophensituation vor. Dennoch kann die Feststellung des Katastrophenfalls nach Art. 4 BayKSG erfolgen, etwa wenn die Anzahl der Erkrankten nur noch durch Katastrophenmaßnahmen bewältigt werden kann oder wenn im öffentlichen Leben mit einem Zusammenbruch der Grundversorgung zu rechnen ist.

Der Nationale Pandemieplan wurde im Rahmen des globalen Aufrufs der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Pandemievorsorge im Jahr 2004 (Global Influenza Preparedness Plan) erstellt. Als Grundlage dienten Daten früherer Pandemien (vgl. Kasten). Schwerpunkt des deutschen Werks ist die Regelung der Zusammenarbeit von Bund und Ländern im Krisenfall. Weitere Aspekte sind notwendige Maßnahmen zur Vorbeugung einer Pandemie und Richtlinien zur Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung bzw. der notwendigsten öffentlichen Dienstleistungen. Auch die Kommunikation zwischen politischen Entscheidungsträgern, Fachpersonal und der Bevölkerung (Krisenkommunikation) wird thematisiert.

Die Umsetzung auf Landesebene erfolgte im Bayern durch den Influenzapandemie-Rahmenplan. Dieser wird durch die Säulen "Surveillance, Impfung und antivirale Arzneimittel" getragen. Dabei steht "Surveillance" für die regelmäßige Beobachtung und Überwachung der Situation. Dem kommt die nationale Meldepflicht einer Influenza-Infektion zugute. Auf internationaler Ebene kann auf die Erhebungen der Weltgesundheitsorganisation WHO zurückgegriffen werden.

Bei Ausbruch einer Pandemie wird zunächst kein Impfstoff zur Verfügung stehen, dessen Entwicklung kann Experteneinschätzungen zufolge etwa drei bis sechs Monate in Anspruch nehmen. Auf Bundesebene wurden bereits Vorbereitungen zur schnellstmöglichen Produktion von etwa 160 Millionen Impfdosen getroffen.

Nichtsdestotrotz sollten Risikopatienten bereits vor oder währen der ersten Erkrankungswelle gegen Pneumokokken geimpft werden, um die Folgen möglicher Sekundärinfektionen zu minimieren.

Zur Prophylaxe und Therapie werden antivirale Neuraminidase-Hemmstoffe wie Zanamivir (Relenza^®) und Oseltamivir (Tamiflu^®) eingesetzt. Diese machen sich folgende Strategie zunutze: Bei der Infektion bindet ein Influenzavirus über virales Hämagglutinin an die Oberfläche einer Wirtszelle, dringt in diese ein und vermehrt sich. Die neu gebildeten Viren bleiben nach der Freisetzung aus der Zelle an deren Oberfläche über Rezeptoren gebunden. Erst durch das Enzym Neuraminidase können die Viren freigesetzt werden. Hier setzt die Wirkung der Enzymhemmstoffe an und dämmt die weitere Verbreitung der Viren im Körper ein.

Da diese Oberflächenstruktur bei allen Grippeviren in ähnlicher Form auftritt, ist eine Wirksamkeit auch bei neu auftretenden Viren ähnlichen Bauplans gewährleistet. Wichtig ist der möglichst frühzeitige Beginn der Therapie: Die Dauer der Erkrankung wird bei Einnahme innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome um 40% verkürzt; innerhalb von 36 Stunden noch um 30%. Oseltamivir bietet zudem den Vorteil, auch für die prophylaktische Anwendung zugelassen zu sein.

Diese Arzneistoffe Zanamivir und Oseltamivir verringern nicht nur die Schwere der Erkrankung und die Krankheitsdauer, sondern auch die Zahl der Sekundärkomplikationen und Superinfektionen um etwa die Hälfte. Dadurch kann die Zahl der Krankenhausaufenthalte stark verringert werden – ein großer Vorteil angesichts der zu erwartenden Bettenknappheit im Pandemiefall.

Die Infektiosität des Erkrankten für Kontaktpersonen wie pflegende Angehörige oder medizinisches Personal ist unter einer Therapie mit Neuraminidase-Hemmstoffen deutlich erniedrigt. So führen die Arzneistoffe bei prophylaktischer Applikation bei 80 bis 90% der Exponierten zu einem Schutz vor einer Infektion. Mit Resistenzen muss jedoch gerechnet werden.

Aufgrund dieser Effekte haben die Länder, aber auch zahlreiche größere Firmen, entsprechende Präparate bzw. Reinsubstanzen eingelagert, um etwa 15 bis 30 Prozent der Bevölkerung versorgen zu können. Die Grundlagen dazu regelt das Arzneimittelgesetz (AMG):

• § 47 I S. 1 Nr. 5: Bevorratung in Unternehmen, zentrale Beschaffungsstelle.
• § 47 II: Es darf nur der Eigenbedarf bevorratet werden. Die fachliche Leitung obliegt einer Apothekerin/einem Apotheker; geeignete Räumlichkeiten zur Lagerung müssen vorhanden sein.

Die Anerkennung wird durch die örtlich zuständige Regierung erteilt. Eine Abgabe der Arzneimittel an Beschäftigte erfolgt nur nach individueller ärztlicher/betriebsärztlicher Verordnung.

In einem Flächenstaat wie Bayern muss vor allem die Verteilung von Medikamenten an die Bevölkerung im Ernstfall sichergestellt werden. Aufgrund möglicher Ausnahmezustände mit unklarer Situation im Straßenverkehr oder im öffentlichen Personenverkehr sind lange Anfahrtswege zu Abgabestellen nicht zu bewältigen. Hierbei kann auf das bestehende engmaschige Netz der Apotheken zurückgegriffen werden, das allen eine wohnortnahe Versorgung garantiert.

Behandlung von Influenzapatienten

Nach einer Statistik der Landeshauptstadt München stehen für den Ernstfall ca. 3000 Kassenärzte und ca. 13.000 Klinikbetten zur Verfügung. Ein Großteil der Patienten kann und muss durch niedergelassene Ärzte oder durch heimische Krankenpflege betreut werden. Wichtig ist, mit den Ressourcen der Kliniken verantwortungsvoll umzugehen und nur die Patienten einzuweisen, die nicht ambulant behandelt werden können. Die Krankenhäuser sind in der Lage, Betten für Schwerkranke in ausreichender Zahl zur Verfügung zu stellen und freie Ressourcen zu schaffen, beispielsweise durch die Verschiebung planbarer Eingriffe.

Experten rechnen am Höhepunkt der Pandemie für München mit einem maximalen Bedarf von etwa 1600 Betten pro Woche bei einer Verweildauer von zehn Tagen. Für die Abläufe in den Kliniken ergeben sich zusätzliche Schwierigkeiten: Infizierte Patienten müssen schnell erkannt und von anderen, nicht infizierten Patienten isoliert und separat untergebracht werden (Kohortierung). Auch bei notwendigen Untersuchungen sollten Influenza-Patienten nicht durch die Klinik bewegt werden ("Bedside-Diagnostik"), um das Risiko weiterer Neuinfektionen zu minimieren. Zur Behandlung sollen Therapieempfehlungen bereit stehen, die es erlauben, große Patientenkollektive mit einfachen Mitteln effektiv behandeln zu können. Zudem müssen für das Personal geeignete Schutzausrüstung und ggf. Virustatika bereit stehen. Dabei ist zu beachten, dass zusätzlich Kapazitäten für andere Notfälle zur Verfügung stehen müssen.

Diagnostische Möglichkeiten

Im niedergelassenen Bereich stehen mehrere Verfahren zur Verfügung: Der Influenza-Schnelltest verwendet Teststreifen zum Nachweis von Antigenen im Blut. Als Material wird ein Abstrich der Nasen- oder Rachenschleimhaut verwendet. Nach 15 Minuten liegt das Ergebnis mit einer Sensitivität von 60 bis 80% vor.

Genauere Ergebnisse liefert der Nachweis des viralen Genoms mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Das Verfahren ermöglicht die Bestimmung des genauen Subtyps, ist jedoch aufwändiger, dauert länger und ist teurer als der Schnelltest und damit für Routineuntersuchungen nur bedingt geeignet.

Warum hilft die Grippeschutz-Impfung nicht?

Die jedes Jahr auftretende saisonale Influenza entsteht durch regelmäßige Veränderung von viralen Oberflächen-Antigenen, speziell beim Hämagglutinin. Im viralen Gen, das für Hämagglutinin codiert, treten relativ häufig Punktmutationen auf. Antikörper erkennen darauf das Protein nicht mehr, es kommt zur Infektion. Impfstoffe basieren auf der Bildung von Antikörpern gegen Hämagglutinin und müssen deshalb ständig an die momentan im Umlauf befindlichen Viren angepasst werden. Deshalb ist eine Schutzimpfung jedes Jahr im Herbst nötig, ein Ratschlag, der gerade älteren bzw. chronisch kranken Apothekenkunden mit auf den Weg gegeben werden sollte.

Nicht zuletzt: Was kann jeder Einzelne tun?

Wichtig ist, die Wahrnehmung der Bevölkerung für Risiken wie eine herannahende Pandemie zu schärfen, ohne jedoch unangemessene Panik zu provozieren.

Zur Prävention einer Infektion gelten immer noch die banalen Regeln der Pandemie von 1918, die auf der Erkenntnis beruhen, dass infektiöse Partikel oftmals über die Hände an die Schleimhäute (Augen, Nase, Mund) und somit in den Körper gelangen. Grundlegende Hygienemaßnahmen wie die Vermeidung des Händeschüttelns, des Anhustens, des Anniesens bzw. das regelmäßige Waschen der Hände oder das Vermeiden großer Menschenmengen) verhindern einen Großteil der Infektionen. Diese Tipps sind in unserer hoch technisierten Zeit jedoch oft nur schwer kommunizierbar.

Auch zur Bevorratung von Lebensmitteln und von Trinkwasser, noch zu Zeiten des "kalten Kriege" in Deutschland praktiziert, kann geraten werden. Der Vorteil ist, möglicherweise riskante Gänge zum Supermarkt vermeiden zu können, von etwaigen Versorgungsengpässen ganz abgesehen.

Kinder und Jugendliche sind aufgrund der engen sozialen Kontakte und des großen Aktionsradius besonders aktive "Vektoren" – weitergehende Maßnahmen wie das Schließen von Kindertagesstätten und Schulen bzw. das Verbot öffentlicher Veranstaltungen sind denkbar. Als Rahmenbedingung fände das "Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz)" Anwendung:

• § 28: Verbot von Versammlungen
• § 31: Berufliches Tätigkeitsverbot
• § 30: Quarantäne

Für den Katastrophenfall sind auch Einschränkungen der Grundrechte (Grundgesetz) denkbar:

• Art. 2 II S. 2: Grundrecht der Freiheit der Person
• Art. 8: Grundrecht der Versammlungsfreiheit
• Art. 11: Grundrecht der Freizügigkeit

Dr. M. Pfeiderer (Paul-Ehrlich-Institut): Impfschutz in der Grippesaison und im Pandemiefall – Gemeinsamkeiten und Unterschiede. Robert-Koch-Institut (Nationales Referenzzentrum für Influenza), Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI), Deutsches Grünes Kreuz für Gesundheit

W. H. Haas, Robert Koch-Institut Berlin: "Prinzipien und Aspekte der Seuchenalarmplanung am Beispiel der Influenzapandemieplanung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2005 48:1020-1027

Informationen im Internet:

Robert Koch-Institut: Übersicht zur Influenza, http://www.rki.de/ -> "Influenza"

Aktuelles zur Aktivität der Influenza in Deutschland. http://influenza.rki.de

Landeshauptstadt München: Informationen zu verschiedenen Infektionskrankheiten, http://www.muenchen.de/infektionen

Vorbereitungen des Landes Bayern: Aktionen und Initiativen im Gesundheitswesen, Infektionsschutz und Hygiene, Bekämpfung von Epidemien, etc., http://www.gesundheit.bayern.de

Europäisches Influenzaüberwachungssystem (European Influenza Surveillance Scheme): http://www.eiss.org/

Weltgesundheitsorganisation WHO: Allgemeine Informationen: http://www.who.int/topics/influenza/en/

Pandemieplan (Global Agenda for Influenza Surveillance and Control): http://www.who.int/csr/disease/ influenza/globalagenda/en/

Roche Pharma AG: Grippe-Informatonsservice, http://www.grippe-online.de/

• Virulenz
• Infektiosität
• Pathogenität
• Vergleichsweise niedrige Letalität
• Fehlende Immunität in der Bevölkerung (keine Erkennung durch Antikörper)
• Weltweite Verbreitungswege

• Spanische Grippe (A/H1N1) 1918 – 1920: 20 – 40 Millionen Todesopfer weltweit
• Asiatische Grippe (A/H2N2) 1957 – 1958: 1 – 5 Millionen Todesopfer weltweit
• Hongkong-Grippe (A/H3N2) 1968: 750.000 bis 2 Millionen Todesopfer weltweit
• .20XX: ??? ???
• Aviäre Influenza (HPAI A/H5, A/H7): 163 Todesfälle weltweit (Stand 22. Januar 2007)

• Epidemie: Gehäuftes Auftreten einer Krankheit, jedoch räumlich und zeitlich begrenzt (Beispiel: saisonale Influenzaepidemien im Spätwinter)
• .Endemie: Gehäuftes Auftreten einer Krankheit, zeitlich wiederkehrend, jedoch räumlich begrenzt (Beispiel: verschiedene Infektionskrankheiten in den Tropen)
• Pandemie: Weltweiter Ausbruch einer Krankheit (Beispiele: Spanische Grippe, Asiatische Grippe, Hongkong-Grippe)