Partieller Nicotinagonist

Raucher wissen es selbst am besten: Vom Glimmstängel zu lassen, fällt unendlich schwer. Der Grund: Tabakrauch, insbesondere das darin enthaltene Nicotin, macht hochgradig abhängig. Der Suchtstoff reagiert mit nicotinergen α4β2-Acetylcholinrezeptoren und stimuliert, ähnlich wie Amphetamin, Kokain oder Opioide, die Freisetzung zahlreicher Neurotransmitter, insbesondere des Dopamins. Innerhalb kurzer Zeit wirkt Rauchen daher auf das dopaminerge Belohnungs- und Verstärkungssystem im mesolimbischen Bereich des Gehirn, die gemeinsame Endstrecke aller Suchtmittel. Durch die Zufuhr von Nicotin kommt es auch zu einer massiv vermehrten Expression der nicotinergen Acetylcholinrezeptoren, die wesentlich als Verursacher der Entzugssymptomatik verantwortlich gemacht wird. Zusätzlich zu den physiologischen, Rezeptor-vermittelten Vorgängen spielen psychische und soziale Faktoren für den Einstieg und die Aufrechterhaltung der Sucht eine wesentliche Rolle. "Abhängiges Rauchen ist durch ein komplexes Zusammenspiel von biologischen und psychologischen Faktoren gekennzeichnet", erläuterte Dipl. Psych. Peter Lindinger, St. Peter. Klassische Konditionierungsprozesse unterstützen die Suchtentwicklung. Sie verbinden den Griff zur Zigarette mit neutralen Stimuli, etwa einer Tasse Kaffee, die dann das Verhalten steuern. Zu jeder Tasse Kaffee, die getrunken wird, gehört künftig auch das Rauchen einer Zigarette. Entsprechend können visuelle Reize sowie Geruchs- und Geschmackreize den entwöhnungswilligen Raucher in Gefahr bringen. Wichtig auch: Der Einstieg in eine "Raucherkarriere" geht besonders rasant: Schon zweieinhalb Monate nach dem ersten Paffen entwickeln die jungen Raucher suchttypische Symptome, nach fünf Monaten ein suchttypisches Craving und nach elf Monaten Entzugssymptome, auch wenn noch nicht regelmäßig geraucht wird. Bis der Raucher dann täglich zur Zigarette greift, vergehen im Mittel zwei Jahre. Dann ist der "Durchschnittseinsteiger" gerade einmal 15 Jahre alt. Lindinger betonte das hohe Suchtpotenzial des Tabakrauchs. Die Zahl derjenigen, die nach der ersten Zigarette vom Rauchen nicht mehr loskommen, ist deutlich höher als nach dem ersten Konsum von Heroin, Kokain oder gar Alkohol.

Dass Rauchen schädlich ist, ist hinreichend bekannt. Dennoch sind die konkreten Zahlen immer wieder beeindruckend: So sterben 50 bis 75% der Raucher an den Folgen ihrer Sucht. Allein in Deutschland finden 383 Menschen pro Tag den Tod als Folge des Rauchens, etwa so viel, wie durch den Absturz eines Jumbos ums Leben kommen würden. Die Lebenserwartung sinkt um zehn bis 23 Jahre, je früher zum Glimmstängel gegriffen wird, um so mehr. Herzinfarkt und Schlaganfall, Bronchialkarzinom und COPD sind die wesentlichen Todesursachen. Aber auch Passivrauchen kann tödlich sein, betonte Prof. Dr. Stefan Andreas, Fachklinik für Lungenkrankheiten, Immenhausen. Das Risiko für COPD und Asthma bronchiale steigt um 40%, das Risiko für ein Bronchialkarzinom um 20 bis 30%. Für Risikopatienten geht durch Passivrauchen sogar eine akute Gefährdung aus. Denn innerhalb von Minuten kommt es im blauen Dunst, etwa in einer Discothek, zu einer negativen myokardialen Sauerstoffbilanz. Zusätzliche vegetative Dysfunktion, Thrombozytenaktivierung und Endotheldysfunktion können dann zu einem akuten kardiovaskulären Ereignis führen.

Medikamentöse und verhaltenstherapeutische Intervention kombinieren

Doch wie kann der Weg aus der Tabakabhängigkeit aussehen? Voraussetzung ist, dass der Raucher tatsächlich aufhören will. Und das ist in Deutschland, im Vergleich zu anderen EU-Staaten, eine eher kleine Gruppe. In einer Umfrage an 10.295 Rauchern in 17 EU-Ländern outeten sich nur 38% der deutschen Raucher als aussteigewillig und belegten damit einen der hinteren Plätze. Doch für diejenigen, die aufhören wollen, werden die unterstützenden Methoden allmählich besser. Dr. Thomas Hering, Facharzt für Pneumologie in Berlin, stellte die wichtigsten Tabakentwöhnungsmethoden mit ihren Abstinenzraten nach zwölf Monaten vor (siehe Tabelle). Sie zeigen, dass ein langfristiger Erfolg durch medikamentöse oder psychologische Intervention maximal bei einem Viertel der Raucher tatsächlich zu erreichen ist. Hering propagierte daher die Kombination medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Therapie: "Jede adäquate medikamentöse Unterstützung verdoppelt den Erfolg einer verhaltenstherapeutischen Therapie."

Innovativ: partieller Agonismus am Nicotinrezeptor

Der partielle Nicotinagonist Vareniclin ist eine neue Option, die Rauchern als Unterstützung zur Tabakentwöhnung angeboten werden kann. Er reduziert die Entzugssymptomatik und das Verlangen nach einer Zigarette und dämpft bei einem Rückfall das Belohnungssystem, so dass das vom Raucher erwartete Belohnungsgefühl nur mäßig ausfällt. Die Gier nach der "nächsten" wird so geringer. Möglich wird dies durch den partiellen Agonismus am Nicotinrezeptor: Vareniclin bindet stärker an den nicotinergen Acetylcholinrezeptor als Nicotin, induziert dort jedoch nur eine wenig ausgeprägte Dopaminausschüttung und blockiert den Rezeptor für den Angriff von Nicotin. Der Raucher verspürt noch eine geringe Dopaminwirkung, was die Entzugserscheinungen reduziert. Greift er dennoch zur Zigarette, kann Nicotin nicht auf den Rezeptor zugreifen. Der "Hype" bleibt aus.

Einwöchige Titrationsphase vor dem Rauchstopp

Vareniclin ist zur oralen Einnahme bestimmt. Die empfohlene Dosis beträgt zweimal täglich 1 mg Vareniclin, im Anschluss an eine einwöchige Titrationsphase nach folgendem Schema:

• Tag 1 bis 3: 0,5 mg Vareniclin einmal täglich
• Tag 4 bis 7: 0,5 mg Vareniclin zweimal täglich
• Tag 8 bis Behandlungsende: 1 mg Vareniclin zweimal täglich

Bevor mit der Einnahme von Vareniclin begonnen wird, sollte der Raucher für sich ein Datum festlegen, ab dem er nicht mehr raucht. Die Behandlung mit Vareniclin sollte dann ein bis zwei Wochen vor diesem Datum begonnen werden. Bei Patienten, bei denen die Nebenwirkungen nicht tolerierbar sind, kann die Dosis vorübergehend oder dauerhaft auf zweimal täglich 0,5 mg verringert werden. Die Tabletten sollten unzerkaut mit Wasser eingenommen werden, entweder zu den Mahlzeiten oder auch unabhängig davon. Die Patienten sollten zwölf Wochen behandelt werden. Wenn ein Raucher am Ende der zwölf Wochen das Rauchen erfolgreich aufgegeben hat, so kann eine weitere Behandlung über zwölf Wochen mit zweimal täglich 1 mg Vareniclin durch einen Arzt in Erwägung gezogen werden. Zur Wirksamkeit einer weiteren Behandlung mit Vareniclin über zwölf Wochen bei Patienten, die während der ersten Behandlung das Rauchen nicht aufgeben können oder die nach der Behandlung wieder mit dem Rauchen begonnen haben, liegen keine Daten vor.

Vareniclin: Ein-Jahres-Abstinenzraten von 25%

Die Zulassung von Vareniclin, das unter dem Handelsnamen Champix^® am 1. März 2007 auf den Markt kommt, basiert auf zwei randomisierten, doppelblinden placebokontrollierten Vergleichsstudien zwischen Vareniclin und Bupropion. Raucher, die am Tag mindestens zehn Zigaretten rauchten, wurden über zwölf Wochen täglich entweder mit Vareniclin zweimal 1 mg, Bupropion zweimal 150 mg oder

Placebo behandelt und über insgesamt 52 Wochen beobachtet. Primärer Endpunkt war die Abstinenz zwischen Woche neun und zwölf, verifiziert durch eine CO-Messung in der Atemluft. In der ersten Studie, in die 1027 Raucher eingeschlossen waren, lag die Abstinenzrate nach neun bis zwölf Wochen bei 44% unter Vareniclin und 30% unter Bupropion (Placebo: 18%). Vareniclin war damit Bupropion signifikant überlegen. Ähnlich die mit den Ergebnissen der zweiten Studie gepoolten Daten mit Abstinenzraten von 44%, 30% und 18%. Nach insgesamt 52 Wochen lag die Abstinenzrate bei 23% unter Vareniclin gegenüber 15% unter Bupropion (Placebo: 10%).

In einer weiteren Studie wurde der Effekt einer zusätzlichen zwölfwöchigen Therapie bei Patienten untersucht, die nach der ersten Behandlungsphase abstinent waren. Damit konnten deutlich höhere Abstinenzraten von 71% nach sechs Monaten und 44% nach zwölf Monaten erreicht werden (Placebo: 50% und 37%). Auch die Zulassung ermöglicht eine zweite Therapiephase über weitere zwölf Wochen bei abstinenten Patienten. Zur Verträglichkeit stehen Daten von etwa 4000 Rauchern zur Verfügung. Die Abbruchraten lagen unter Vareniclin etwas höher als unter Placebo (11% bis 10%), aber deutlich niedriger als unter Bupropion (15% und 13%). Bei den Nebenwirkungen stand Übelkeit im Vordergrund, über die knapp 30% der Vareniclin-Patienten klagten.

Mehr Engagement

Entscheidend für den Erfolg jeder Maßnahme ist die gleichzeitige Betreuung des Rauchers, im Ideal durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Doch schon kleine regelmäßige Gespräche wirken unterstützend. Übrigens: Nur 7% der Raucher, die aufhören wollen, bitten ihren Apotheker um Rat, 33% ihren Arzt und bis zu 80% Freunde oder Familienmitglieder. Das sollte sich ändern. Denn gerade in der Apotheke können Raucher umfassend und kompetent beraten werden.

• nach 24 Stunden sinkt der Kohlenmonoxidgehalt im Blut.
• nach ein bis zwei Tagen verbessern sich Geruchs- und Geschmackssinn. Das Atmen fällt leichter und das Herzinfarktrisiko sinkt.
• nach drei bis neun Monaten geht der Raucherhusten merklich zurück. Der Kreislauf stabilisiert sich, das Immunsystem wird gestärkt und die Lungenfunktion verbessert.
• nach ein bis zwei Jahren reduziert sich das Herzinfarktrisiko um die Hälfte.
• nach zehn Jahren halbiert sich das Lungenkrebsrisiko.
• nach 15 Jahren gleicht das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall dem eines Nichtrauchers.