Behandlung seelischer Störungen

Atypische Neuroleptika

Neuroleptika besitzen ein breites Indikationsspektrum. In der Therapie und Rezidivprophylaxe schizophrener Psychosen gelten sie als eines der am besten evaluierten Behandlungsverfahren; aber auch bei Manien und schweren, insbesondere wahnhaften Depressionen sowie organischen Psychosen und gelegentlich bei Schmerzsyndromen und Zwangsstörungen werden sie eingesetzt. Die Charakterisierung der modernen Neuroleptika als atypisch geht auf die frühere irrtümliche Annahme zurück, dass die antipsychotische Wirksamkeit der Neuroleptika an die extrapyramidal-motorischen Störungen (EPS) gebunden sei. Da das bereits Anfang der 70er-Jahre eingeführte Clozapin bei guter antipsychotischer Wirksamkeit praktisch keine EPS hervorruft, galt es als atypisch.

Die atypischen Neuroleptika sind von unterschiedlicher chemischer Struktur und unterschiedlichem Rezeptorbindungsprofil. Die meisten Substanzen weisen einen kombinierten D2/5-HT2-Antagonismus auf (D = Dopamin; 5-HT = 5-Hydroxytryptamin = Serotonin), Amisulprid jedoch einen selektiven D2/D3-Antagonismus. Da aber die Wirkungsweise der Neuroleptika noch unklar ist, sind die Bindungseigenschaften eher für die unerwünschten (z. B. Sedierung durch Bindung an H1-Rezeptoren) als für die erwünschten, antipsychotischen Wirkungen von prädiktiver Bedeutung.

Vergleich mit klassischen Neuroleptika

Es spricht einiges dafür, dass atypische Neuroleptika die schizophrene Negativsymptomatik besser beeinflussen als die klassischen Vertreter. Zudem ist die Belastung durch motorische Begleiteffekte geringer. Andererseits gibt es Hinweise, dass einige atypische Neuroleptika größere somatische Risiken (Adipositas, Diabetes mellitus, Blutbildveränderungen) aufweisen.

In Bezug auf die akutpsychotische Symptomatik insgesamt sind die atypischen Neuroleptika zumindest gleichwertig. Es stehen zwar bislang nur zwei Substanzen (Ziprasidon, Olanzapin) für die parenterale Gabe zur Verfügung, diese wird aber häufiger angewendet, als sie indiziert ist. Zur rezidivprophylaktischen Wirksamkeit atypischer Neuroleptika wurden bisher nur wenige Studien publiziert; die Ergebnisse sind jedoch vielversprechend. Nachteilig ist, dass bislang lediglich Risperidon als Retardpräparat erhältlich ist.

Angesichts des sozialrechtlich verankerten Wirtschaftlichkeitsgebots im Gesundheitswesen sind auch bei der Arzneitherapie ökonomische Aspekte zu beachten. So hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in seinem Therapiehinweis "Atypische Neuroleptika" wegen der sehr viel höheren Kosten dieser Medikamente eine vergleichsweise restriktive Empfehlung ausgesprochen (Arzneimittel-Richtlinien, Anlage 4, Mai 2002). Demgegenüber kommen internationale (in erster Linie US-amerikanische) Studien unter Berücksichtigung nicht nur der Aufwendungen für Medikamente, sondern auch der anderen Behandlungs- und Versorgungsleistungen (z. B. stationäre Behandlungskosten) überwiegend zu dem Ergebnis, dass die Verordnung atypischer Neuroleptika im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika zumindest kostenneutral ist.

Anorexie und Bulimie

Etwa ein bis drei Prozent der weiblichen Jugendlichen erkranken derzeit an Anorexie oder Bulimia nervosa. In den letzten zehn Jahren hat sich das Verständnis der Ätiologie und Therapie dieser Essstörungen gewandelt. So scheinen neben soziokulturellen Ursachen auch das genetisch geprägte Temperament und biologische Faktoren wie eine Instabilität des serotoninergen Neurotransmittersystems ätiologisch bedeutsam zu sein. Die Therapie der Essstörungen umfasst

• somatische Rehabilitation und Ernährungstherapie,
• individuelle psychotherapeutische Behandlung sowie
• Einbeziehung der Familie.

Die Pharmakotherapie spielt eine eher untergeordnete Rolle. Bei der Bulimie kann bei hoher Frequenz der Essattacken mit nachfolgendem Erbrechen die Gabe eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) indiziert sein. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung der Anorexia nervosa ist kaum belegt. Bei Erwachsenen weist lediglich eine Studie darauf hin, dass SSRI möglicherweise die Rückfallrate senken; Studien für Kinder und Jugendliche fehlen. In Einzelfällen kann bei chronifizierter Anorexie und ausgeprägter Gewichtsphobie die Behandlung mit dem atypischen Neuroleptikum Olanzapin indiziert sein.

Hyperkinetisches Syndrom

Das Hyperkinetische Syndrom oder Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) ist neben Störungen des Sozialverhaltens die häufigste psychische Störung im Kindes- und Jugendalter. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen, und etwa 50 Prozent der Störungen persistieren bis ins Erwachsenenalter. Die Diagnostik basiert auf der Symptomatik, der Anamnese, eventuellen psychiatrischen Begleiterkrankungen oder -störungen sowie auf Laborwerten und Tests. Ätiologisch wird der Anteil der genetischen Faktoren auf 70 bis 95 Prozent geschätzt; der Rest entfällt auf umweltbedingte Ursachen.

Eine frühe Diagnose des ADHS ist wichtig, denn die Therapie sollte beginnen, bevor es sich in der Frühadoleszenz vollständig entwickelt hat. Wichtigstes Arzneimittel ist das Stimulans Methylphenidat, das in Formulierungen mit schneller Freisetzung (Ritalin®, Medikinet®, Equasym®) wie auch mit retardierter Freisetzung (Medikinet® retard, Ritalin® LA und SR, Concerta®) vorhanden ist. Ein neues Arzneimittel ist der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera®). Die Pharmakotherapie wird häufig mit einer Verhaltenstherapie kombiniert, vor allem bei extrem ausgeprägten Symptomen und bei Komorbiditäten. Die aus Verlaufsstudien ableitbaren Prognosen reichen von Schulabbruch (32 bis 40%) über antisoziale Aktivitäten (40 bis 50%) bis hin zu schlechten Leistungen am Arbeitsplatz (70 bis 80%). Die Ergebnisse von Frühinterventionen bei besonders gefährdeten Kindern sind jedoch vielversprechend.

Prof. Dr. Claudia S. Leopold

Quelle
_{Referate von Dr. Otto Dietmaier, Weinsberg, Dr. med. Ulla Seidel, Rodewisch, Dr. med. Uwe-Jens Gerhard und Anke Schönberg, beide Jena, auf einer Veranstaltung der DPhG-Landesgruppe Sachsen im Juni 2005.}