G. Meyer-ChlondTinnitus – wenn Ohrgeräusche d

Was ist Tinnitus?

Tinnitus ist eines der am häufigsten beschriebenen Symptome in einer HNO-Praxis. Der lateinische Begriff Tinnitus bedeutet Geklingel und ist der medizinische Fachausdruck für ständige oder immer wiederkehrende Ohrgeräusche. In der Regel kann nur der Betroffene selbst die Geräusche hören, man spricht vom subjektiven Tinnitus. Er ist von dem objektiven Tinnitus abzugrenzen, der auch von dem Untersuchenden gehört wird. Meist ist ein Tinnitus mit einem Verlust an Hörvermögen verbunden, wobei insbesondere hohe Frequenzen betroffen sind. Auch eine Geräuschüberempfindlichkeit (so genannte Hyperakusis) ist möglich.

Das Ohrgeräusch wird individuell ganz unterschiedlich beschrieben, und zwar kann es als Rauschen, Pfeifen, Summen, Zischen oder Pulsieren wahrgenommen werden. Diese Geräusche hat schon jeder Vierte erlebt. Glücklicherweise treten sie bei den meisten nur vorrübergehend auf, insbesondere nach starkem Lärm.

Wenn Ohrgeräusche chronisch quälen

Bei fast drei Millionen Menschen in Deutschland persistiert der Dauerton länger als drei Monate. Die meisten können diesen chronischen Tinnitus zwar ertragen. Ihre Lebensqualität wird durch das Ohrgeräusch nicht wesentlich beeinträchtigt, der Tinnitus ist somit kompensiert. Für andere aber ist der Dauerton quälend. Für diese Menschen erzwingen die Geräusche eine so hohe Aufmerksamkeit, dass sie zur beherrschenden Wahrnehmung werden und einen sehr hohen Leidensdruck auslösen. Sie leiden an einem dekompensierten Tinnitus, bei dem oftmals Konzentrations- und Schlafstörungen sowie depressive Verstimmungen folgen.

Das Symptom Tinnitus hat viele Ursachen

Tinnitus ist keine Krankheit, sondern ein Symptom. Daher muss nach den Ursachen geforscht werden, damit diese behoben werden können. Die Gründe für den Tinnitus sind aber meist unklar, denn sie sind so vielfältig wie die Tinnitustöne. Otogene Ursachen sowie außerhalb des Ohres gelegene Auslöser und Verstärkungsfaktoren müssen individuell eruiert werden.

Ein Tinnitus ist oftmals Folge eines Hörsturzes. Bei der Hälfte der Betroffenen wird Stress oder Lärm als Auslöser vermutet, auch Durchblutungsstörungen können ursächlich verantwortlich sein. Daneben kommen beispielsweise Herz-, Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen, Probleme mit der Halswirbelsäule oder mit dem Kiefergelenk sowie ototoxische Medikamente (z. B. Aminoglykosid-Antibiotika, einzelne Diuretika, Cisplatin, Chloroquin, Mefloquin, Chininderivate, Acetylsalicylsäure, Nicotin) als Ursachen für das Ohrgeräusch infrage.

Pathomechanismus des Dauertons

Prinzipiell geht man davon aus, dass diverse organische Ursachen in der Lage sind, innere und äußere Haarzellen in der Schnecke des Innenohres in ihrer Struktur zu schädigen oder dass diese einen veränderten Stoffwechsel der Härchen bewirken. Somit sind nicht nur die Nervenzellen modifiziert, sondern auch deren Signale, die ans Gehirn gemeldet werden und einen Tinnitus auslösen. Aufgeweichte Sinneshärchen senden beispielsweise durch ständige Bewegung permanent Signale aus. Oder aber es kommt zu einer andauernden Erregung der Hörzellen durch ununterbrochenes Einströmen von Ionen in ständig geöffnete Ionenkanäle durch in ihrer Funktion geschädigte Haarzellen. Auch verstopfte Ionenkanäle stehen im Verdacht, zu häufig Aktionspotenziale zu übertragen. Eine weitere Vorstellung ist ein Zuviel an Botenstoffen wie Glutamat, welches zu viel Calcium in den Hörnerv einströmen lässt.

Gedächtnis für chronische Ohrgeräusche – das Gehirn hört mit

Ohrgeräusche entspringen nicht nur dem Ohr, sondern auch dem Gehirn. Bei der Entstehung eines länger als drei Monate anhaltenden Tinnitus werden Chronifizierungsprozesse im Gehirn – ähnlich wie bei chronischen Schmerzen – für den Dauerton verantwortlich gemacht. Man vermutet, dass bei langer, starker Aktivierung des Hörnervs kreisende elektrische Erregungen in der zentralen Hörbahn hervorgerufen werden. Dieser Prozess unterhält sich selbst und verselbstständigt sich schließlich, wobei hyperaktive Neurone eine große Rolle spielen. In ihrer Molekularstruktur veränderte Neurone werden ohne deren Stimulation durch entsprechende Außenreize verstärkt exprimiert.

Bei der neurophysiologischen Veränderung der Signalverarbeitung spricht man auch von einer akustischen Phantomempfindung, die dem Phantomschmerz nach einer Amputation gleicht. Sie ist als zentrale Verarbeitungs- bzw. Wahrnehmungsstörung aufzufassen. Dabei wird ein Ohrgeräusch ohne vorhandenen akustischen Sinnesreiz im Gehirn selbst erzeugt und im limbischen System negativ bewertet. Daher auch die Bezeichnung des Tinnitus als zentralisiertes Ohrgeräusch. Die Zentralisierung kann durch Konzentration auf das Ohrgeräusch, welches als unangenehm empfunden wird, verstärkt werden. Der Tinnitus wird folglich immer ausgeprägter und verselbstständigt sich von der eigentlichen Ursache losgelöst immer mehr. Das Gehirn hat den Dauerton quasi gelernt.

Akuttherapie – rasche Behandlung ist entscheidend

Eine schnell einsetzende Behandlung innerhalb von drei Tagen ist in der Regel günstig für die Prognose. Dann liegt die Spontanheilungsrate eines akuten Tinnitus bei immerhin 70 Prozent. Man geht davon aus, dass ein Persistieren des Tinnitus wahrscheinlicher wird, je länger der Dauerton ohne frühzeitige Einleitung von Diagnostik und Therapie wahrgenommen wird. Ziel der Akuttherapie ist eine vollständige Beseitigung des Ohrgeräusches oder zumindest eine deutliche Minderung seiner Lautheit. Da zuviel Stress unterschiedlicher Art für einen Tinnitus oftmals mit verantwortlich ist, bedeutet Ruhe für den Betroffenen Grundlage jeder Therapie. Der Arzt entscheidet individuell, ob eine ambulante Behandlung mit Krankschreibung ausreicht oder ob der Patient stationär zur Therapie ins Krankenhaus eingewiesen werden sollte.

Therapieoptionen

Die therapeutischen Maßnahmen werden analog der Behandlung eines Hörsturzes eingeleitet, da der Tinnitus zumeist mit einer Innenohrschwerhörigkeit einhergeht. Selbst bei fehlendem Hörverlust behandelt man die Ohrgeräusche als Hörsturzäquivalent und überwacht das Gehör begleitend. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad der subjektiven Symptome. Die kürzlich aktualisierten Leitlinien "Hörsturz" der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie vom Dezember 2002 beschreiben Therapieoptionen, die als Behandlungsvorschläge aufzufassen sind. Daneben existieren auch noch die Leitlinien "Tinnitus" vom Mai 1998, die gebräuchliche Verfahren zur Akutbehandlung und Methoden beim chronischen Tinnitus auflisten.

Als therapeutisch zweckmäßig gilt der Einsatz von 6%igen Hydroxyethylstärke(HES)-haltigen Infusionen zur Verbesserung der Mikrozirkulation. Die rheologische Wirksamkeit von HES scheint der von Dextranen überlegen zu sein. Auch eine Kombination von Hydroxyethylstärke mit Pentoxifyllin zur Durchblutungssteigerung ist gebräuchlich. Der alleinige Einsatz gefäßerweiternder Substanzen (z. B. Pentoxifyllin p. o.) wird grundsätzlich nicht empfohlen, da mit vaskulären Steal-Effekten zu rechnen ist.

Alternativ können initial Glucocorticoide zur antiödematösen Therapie eingesetzt werden, und zwar über drei Tage mindestens 250 mg Prednisolon i. v., bei Erfolg wird die Behandlung mit oralem Prednisolon in absteigender Dosierung fortgesetzt. Eine Erhöhung des Sauerstoff-Partialdruckes in der Perilymphe wird allerdings weder mit durchblutungsfördernden Infusionen noch mit Cortison verbessert. Prednisolon ist aber in der Lage, eine Erholung der Haarzellen zu bewirken.

Eine Steigerung des Sauerstoffpartialdruckes kann mit der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) erzielt werden, die aber noch kontrovers diskutiert wird. Sie kann unter Fortführung der Prednisolon-Medikation eingesetzt werden, wenn eine initiale HES- und/oder Prednisolon-Therapie zu keiner Besserung geführt haben und der akute Tinnitus aufgrund einer Innenohrschädigung mit Hörverlust ausgelöst wurde. Ziel der HBO-Therapie ist es, den Sauerstoffgehalt der Innenflüssigkeit um ein Vielfaches zu erhöhen, damit sich geschädigte Haarzellen wieder aufrichten können.

Chronische Therapie – Akzeptanz des Tinnitus steht im Vordergrund

Dauert der Tinnitus länger als drei Monate, dann sind die Erfolgsaussichten auf dessen vollständige Beseitigung begrenzt, auch wenn eine Vielzahl medikamentöser Maßnahmen eingesetzt wird. Ziel ist hingegen, Tinnitus-verstärkende Ursachen zu ermitteln und den Patienten langfristig an sein Ohrgeräusch zu gewöhnen. Dafür muss der Tinnitus-Geplagte adäquat beraten werden (Tinnitus-Counselling). Der Betroffene soll lernen, mit dem Dauerton umzugehen und ihn letztendlich zu akzeptieren.

Unterschiedliche Methoden kommen bei der Tinnitus-Bewältigung zum Einsatz. Dazu gehören neben einer medikamentösen Therapie unterschiedliche Methoden zur Entspannung, Hörhilfen (bei Überschreiten des Hörverlustes von 30 dB), Geräte zur vollständigen Tinnitus-Überdeckung (sog. Tinnitus-Masker) oder eine akustische Ablenkungsbehandlung mit Geräuschgeneratoren, die den Ton teilweise maskieren (sog. Retraining-Therapie). Im Einzelfall kann auch eine Verhaltenstherapie hilfreich sein.

Keine allgemein befriedigende medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie beim chronischen Tinnitus wird zwar oftmals durchgeführt, aber es fehlen in der Regel anerkannte wissenschaftliche Belege für deren Wirksamkeit, sodass bislang keine allgemein gültigen Empfehlungen für deren Einsatz beim persitierenden Ohrgeräusch existieren. Folgende medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten sind beispielhaft ausgewählt.

• So ist für die durchblutungsfördernden Calciumantagonisten Flunarizin oder Nimodipin weder der Wirkmechanismus genau geklärt noch die Wirksamkeit definitiv belegt.
• Für Caroverin, einen Glutamatantagonisten, welcher das beeinträchtigte Zusammenspiel der unterschiedlichen Glutamatrezeptoren beheben und so den akustischen Informationsfluss des Innenohres wiederherstellen soll, liegen widersprüchliche Ergebnisse vor.
• Mit dem membranstabilisierenden Analgetikum Flurpirtin soll der Calciumioneneinstrom am NMDA-Rezeptor gedrosselt werden, um eine Verringerung der spannungsabhängigen Auslösung von synaptischen Potenzialen herbeizuführen. Allerdings ist der Membranstabilisator noch nicht für die Indikation Tinnitus zugelassen.
• Für die üblicherweise zur Durchblutungsförderung eingesetzten Ginkgo-Zubereitungen werden neue Wirkungsmechanismen erörtert. Eine milde antioxidative Wirkung des Phytotherapeutikums ist möglicherweise in der Lage, einen Schutzmechanismus auf kranke Nervenzellen auszuüben, sodass sich daraus eventuell zukünftig ein neuer Therapieansatz ergibt.
• Auch der Einsatz der alpha-Liponsäure als Antioxidans wird noch diskutiert.

Erfolgversprechende Linderung mit Retraining-Therapie

Mehr als von medikamentösen Ansätzen verspricht man sich von verhaltenstherapeutisch basierten Methoden, die den Chronifizierungsprozess des Tinnitus ursächlich behandeln. Derzeit favorisiert wird beispielsweise die ambulant über ein bis zwei Jahre verlaufende Retraining-Therapie. Ziel ist es, die gestörte Wahrnehmung wirkungsvoll zu beeinflussen, sodass der Tinnitus wieder "verlernt" wird.

Das Retraining-Modell geht davon aus, dass es sich beim Tinnitus um eine Phantomwahrnehmung handelt, der eine Fehlverarbeitung von akustischen Signalen im Gehirn zugrunde liegt. Der Filter, der normalerweise immer vorhandene Grundgeräusche im Ohr als sinnlos wegfiltert, ist gestört. Ein Zurücktrainieren (re-training) des akustischen Systems auf die normale und nicht auf die Tinnitus-fokussierte Wahrnehmung, also eine Reaktivierung des Filters, wird mit der Therapie verfolgt.

Geräuschgeneratoren verhindern Stille

Grundsätzlich soll der Patient durch akustische Ablenkung einem anderen Reiz seine Aufmerksamkeit schenken. Völlige Stille sollte der Tinnitusgeplagte daher meiden, da er sich sonst auf sein Ohrgeräusch konzentriert. Dafür werden Geräuschgeneratoren eingesetzt, die wie ein Hörgerät im oder hinter dem Ohr getragen werden. Im Gegensatz zu einem Masker, der den Tinnitus mit einem gleichmäßigen Rauschen übertönen soll, verdeckt der Geräuschgenerator den Dauerton nur zum Teil mit einem so genannten weißen Rauschen. Darin sind alle für das menschliche Ohr wahrnehmbaren Frequenzen enthalten, die als angenehm empfunden werden und das Hörsystem für äußere Höreindrücke stimulieren sollen. Ziel ist es, den Tinnitus in den Hintergrund treten zu lassen, damit der Patient sich nicht mehr durch den Dauerton gestört fühlt und sich letztendlich an ihn gewöhnt.