Akutes Koronarsyndrom und Stent: Antithrombotische Therapie mit GP-IIb/IIIa-He

Überraschung mit GUSTO-IV

GP-IIb/IIIa-Antagonisten verhindern den letzten Schritt der Plättchenaggregation und wirken so einer Thrombusbildung entgegen. Abciximab (Reo Pro) ist der erste Vertreter dieser Wirkgruppe, der in Deutschland zur antithrombotischen Begleittherapie bei Koronarinterventionen zugelassen ist. In der GUSTO-IV-ACS-Studie (Global Use of Strategies to Open occluded arteries in Acute Coronary Syndrome) sollte nun der Beweis erbracht werden, dass von Abciximab auch Patienten mit akutem Koronarsyndrom profitieren, wenn keine frühe invasive Intervention im Katheterlabor geplant ist, erklärte Prof. A. Vahanian, Paris/Frankreich.

Die vorgestellten Ergebnisse bei den 7800 in die Studie eingeschlossenen Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (instabile Angina pectoris, Non-Q-Wave-Infarkt) enttäuschten: Abciximab brachte bei akutem Koronarsyndrom ohne invasive Intervention keine Vorteile. Todesfälle und Myokardinfarkte waren nach 30 Tagen sogar in beiden Verumgruppen häufiger aufgetreten als unter Plazebo (8,2% bei 24-Stunden-Infusion mit Abciximab, 9,1% bei 48-Stunden-Infusion versus 8% in der Plazebogruppe). Auch die Patienten mit erhöhten Troponinwerten (58%) profitierten nicht von Abciximab. Dennoch steht der Einsatz der GP-IIb/IIIa-Antagonisten als Vortherapie für Patienten im Katheterlabor und bei therapierefraktären Koronarkranken zur Debatte, für die kein Katheterlabor erreichbar ist.

TACTICS: Treat hard and early

Die TACTICS-Studie (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) hatte zum Ziel, eine frühe invasive mit einer frühen konservativen Behandlung unter Gabe des GP-IIb/IIIa-Hemmers Tirofiban (Aggrastat) bei 2220 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung zu vergleichen. Die Analyse des kombinierten primären Endpunktes - Tod, Myokardinfarkt oder Rehospitalisation wegen akutem Koronarsyndrom - ergab, dass eine frühe invasive Strategie einer frühen konservativen Behandlung deutlich überlegen ist (Ereignisrate 7,4% versus 10,5% nach 30 Tagen, 15,9% versus 19,4% nach sechs Monaten). Schon nach zwei Wochen ging laut Prof. Eugene Braunwald, Boston/USA, die Schere zwischen den beiden Gruppen zugunsten der früh invasiv Behandelten auseinander.

Besonders profitierten Patienten von den Koronarinterventionen, die zu Beginn erhöhte Troponinspiegel gezeigt hatten. Daher riet Braunwald, bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung nicht zu zögern, sondern früh invasiv zu intervenieren, wobei eine Troponinbestimmung diejenigen Patienten identifizieren kann, bei denen sich ein invasives Vorgehen besonders lohnt.

ESPRIT: Eptifibatid schützt dauerhaft Stentpatienten

Aufsehen erregten in Paris die Sechs-Monats-Daten der ESPRIT-Studie (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy), welche den Vorteil einer Eptifibatid-Gabe zusätzlich zur Standardtherapie bei elektiver Stentimplantation auch nach einem halben Jahr bestätigten. In der doppelblinden, plazebokontrollierten und randomisierten Multicenterstudie stand die Wirksamkeit und Sicherheit eines neuen Dosisregimes mit Doppelbolus von Eptifibatid (Integrilin) bei Patienten auf dem Prüfstand, bei denen eine elektive Stentimplantation vorgesehen war, berichtete Prof. James-E. Tcheng, Durham/USA. Um Zweifler zu überzeugen, sollte der Wirknachweis auch bei Patienten erbracht werden, die nicht einer Hochrisikogruppe zugerechnet werden und aus Kostengründen normalerweise keine GP-IIb/IIIa-Hemmer erhalten. Zum Einsatz kamen alle verfügbaren Stents.

Die 48-Stunden-Ergebnisse waren so überzeugend, dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde. Sowohl der kombinierte primäre Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, dringliche Revaskularisation, PTCA oder Bypass, thrombotische Situation) als auch seine einzelnen Komponenten lagen nach 48 Stunden in der Eptifibatidgruppe um 33% bis 52% niedriger als unter Plazebo. Auch 30 Tage nach Gabe des GP-IIb/IIIa-Antagonisten hatte sich das kardiale Risiko relativ versus Plazebo nicht erhöht.

Die jetzt vorliegenden Sechs-Monats-Daten unterstreichen, dass die risikomindernde Wirkung von Eptifibatid auch nach einem halben Jahr noch hochsignifikant anhält und die Prognose nach elektiver Stentimplantation dauerhaft verbessert. Die Halbjahres-Ergebnisse im Detail: Signifikante Reduktion des kombinierten sekundären Endpunktes (Tod/Myokardinfarkt/dringliche Revaskularisation) von 18,3% auf 14,2% (relativ 22,4%), der kumulativen Ereignisrate von Tod/Myokardinfarkt von 11,5% auf 7,5% (relativ 35%) und der Myokardinfarktrate von 10,4% auf 7% (relativ 33%).