Geodatenbasierte Notdienstverteilung: Wie sie funktioniert und was sie bringt

Was für die Apotheken in einigen Bundesländern alltäglich geworden ist, wirft anderswo noch Fragen auf. Doch im Grundsatz geht es überall um die gleiche Sache und um die gleichen Beweggründe, wenn anstelle der klassischen Notdienstsysteme eine geodatenbasierte Verteilung eingeführt wird.

Sinkende Apothekenzahl erschwert klassische Methode

Bei der klassischen Verteilung mit festen Notdienstkreisen übernehmen die Apotheken eines bestimmten Gebietes die Notdienste im Wechsel, manchmal in einer starren, berechenbaren Reihenfolge. Die Gebiete sind typischerweise so klein bemessen, dass eine Apotheke den Notdienst für das ganze Gebiet versehen kann. Bei größeren Gebieten, typischerweise in Großstädten, bilden jeweils mehrere Apotheken eine feste Gruppe, die immer gemeinsam Notdienst macht, jeweils im Wechsel mit den anderen Gruppen. In Großstädten ist dies durchaus bewährt, aber besonders in ländlichen Gebieten ergibt sich daraus seit jeher ein Problem. Wenn eine Apotheke am Rand des Notdienstgebietes den Dienst versieht, kann es für Patienten am anderen Ende des Gebietes besser sein, eine nähere Apotheke im angrenzenden Notdienstkreis aufzusuchen. Doch es ergibt sich allenfalls rein zufällig eine halbwegs gleichmäßige Verteilung über das ganze Land. Ebenso können zufällig zwei nahe beieinanderliegende Apotheken in benachbarten Kreisen gleichzeitig Dienst haben, während die Wege der Patienten in anderen Bereichen dieser Kreise in dieser Nacht sehr weit werden. Dieses Problem wird immer größer, je größer die Flächen der Notdienstkreise und je weiter die Apotheken voneinander entfernt sind. Mit sinkenden Apothekenzahlen und zunehmenden Bemühungen die Apotheken von Notdiensten zu entlasten wird die Ineffizienz dieses Verfahrens immer deutlicher. Daraus entstand das Konzept, die Notdienste in einem einheitlichen Verfahren möglichst gleichmäßig über ein ganzes Kammergebiet zu verteilen.

Die Idee dahinter ist, die knappen Ressourcen der Apotheken und Diensthabenden effektiv zu nutzen, um die Bevölkerung mit möglichst geringem Einsatz gut zu versorgen. Die Apotheken sollen weniger und gleichmäßiger belastet werden. Durch die geschickte Verteilung der Notdienste soll die Bevölkerung ebenso gut wie vorher versorgt werden. Die Erfahrungen aus den Kammern, die solche Systeme nutzen, zeigen, dass dies gelingt. Bevor Schleswig-Holstein 2015 die Verteilung umgestellt hat, wurde die Umstellung dort über längere Zeit und intensiv diskutiert, aber die sinkende Notdienstbelastung hat dann überzeugt.

Guter Einstieg in Rheinland-Pfalz

Die Apothekerkammer Rheinland-Pfalz hat in diesem Jahr die Dienste erstmals anhand von Geodaten landesweit verteilt. Daraufhin würden nun landesweit nicht mehr 63, sondern 45 oder 46 Apotheken pro Nacht Dienst leisten. Kammervizepräsident Thomas Christmann erklärte gegenüber der DAZ, besonders die Apotheken mit vielen Diensten seien erheblich entlastet worden. Nur wenige Apotheken hätten nun etwas öfter Notdienst. Trotz der insgesamt ge­ringeren Zahl der Dienste habe es keinerlei Beschwerden aus der Bevölkerung gegeben.

Optimierung geht von Entfernungen oder Belastungen aus

Dass dies alles gelingt, liegt an den Algorithmen. Diese können von Entfernungen oder von der Belastung der Apotheken, also der Häufigkeit der Dienste ausgehen. Die Kammern in Westfalen-Lippe, Nordrhein und Schleswig-Holstein, die schon seit 2012 bzw. 2015 Notdienste geodatenbasiert verteilen, arbeiten mit der Software der Agentur Cyrano, die zuerst ein solches Programm angeboten hat. Für Gebiete mit unterschiedlicher Siedlungsdichte wird dabei jeweils eine maximale Entfernung für die Patienten bis zur nächsten dienstbereiten Apotheke festgelegt. In Westfalen-Lippe beträgt die maximale Entfernung zehn Kilometer in Städten mit über 80.000 Einwohnern, 16 Kilometer in Städten mit 20.000 bis 80.000 Einwohnern und sonst 25 Kilometer. Daneben berücksichtigt die Software weitere Vorgaben. Beispielsweise kann die Zahl der Sonn- und Feiertagsdienste begrenzt werden.

Regelanpassung möglich

Außerdem kann eine maximale Zahl von Notdiensten pro Apotheke und Jahr bestimmt werden, wobei sich dann allerdings zeigen muss, ob dies mit den Entfernungsvorgaben vereinbar ist. Ein Gleichungssystem kann bei zu vielen Vorgaben auch überbestimmt werden ‒ oder: nicht alles Wünschenswerte ist erfüllbar. Eine Maximalbelastung wurde 2021 in Schleswig-Holstein nach sechs Jahren mit der geodatenbasierten Verteilung eingeführt. Das Beispiel zeigt auch, dass die Vorgaben für die Verteilung geändert werden können, wenn es neue Rahmenbedingungen gibt. Die Zahl der Apotheken war inzwischen so weit zurückgegangen, dass Apotheken in dünn besiedelten Regionen zu stark belastet wurden. Daraufhin begrenzte die Apothekerkammer Schleswig-Holstein die Zahl der Notdienste auf 39 pro Jahr und Apotheke. Bei der Verteilung wird seitdem zugelassen, dass die angestrebte Höchstentfernung von 38 Kilometern an einigen Tagen und in einigen Orten etwas überschritten wird. In Schleswig-Holstein muss die Notdienstverteilung zudem besondere topographische Herausforderungen durch Inseln und den Nord-Ostsee-Kanal meistern.

Varianten der Software

Die Software der Firma sberg IT-Systeme, die seit diesem Jahr in Rheinland-Pfalz und Hessen angewendet wird, verwendet bei der Verteilung nur Geodaten der Apotheken, nicht der Orte. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Apotheken- und die Bevölkerungsdichte miteinander korrelieren. Diese Heuristik vereinfache den Algorithmus, und dies ermögliche so innerhalb von Minuten Notdienstverteilungen mit unterschiedlichen Parametern durchzuspielen, erläuterte Christian Dethloff von sberg gegenüber der DAZ. Die Software berücksichtige bei der Verteilung sowohl die Belastung der Apotheken als auch Entfernungen, und zwischen diesen Parametern könne auch gewichtet werden. Dabei würden komplexe Parameter genutzt, die sich auf Entfernungen zwischen den Apotheken beziehen. Als weitere Vorgaben kämen Restriktionen für einzelne Postleitzahlengebiete hinzu, beispielsweise für Großstädte, in denen eine Mindestanzahl von Apotheken dienstbereit sein soll. So sollen in Frankfurt am Main stets sechs Apotheken zum Notdienst eingeteilt sein. Der Algorithmus wird nach Angaben des Anbieters laufend weiterentwickelt. Im nächsten Jahr soll es wahlweise Varianten geben, die sich nur auf die Belastung der Apotheken oder nur auf Entfernungen beziehen. Angesichts des Gemeinwohlaspekts beim Notdienst betrachtet Dethloff eine Open-Source-Software als ideal, um die Verteilung transparent zu machen. Dies sei durchaus mit einem gewinnorientierten privatwirtschaftlichen Geschäftsmodell eines Softwareunternehmens zu vereinbaren.

Auf die Vorgaben kommt es an

Außer einem geschickten Algorithmus als Kernelement sind die Fragen, von welchen Größen die Verteilung ausgeht und welche Zahlenwerte für diese Größen vorgegeben werden, entscheidend für den Erfolg des Konzepts. Die Apotheken werden natürlich nur entlastet, wenn geringere Notdiensthäufigkeiten oder größere Entfernungen vorgegeben werden. Wer sich bei den Eingabedaten an überholten Vorgaben zur Dichte des Notdienstangebotes orientiert, wird keine Entlastung erzielen. Die Eingabewerte müssen diskutiert, in Probeläufen hinsichtlich der Konsequenzen für die Verteilung überprüft und dann durch die jeweils zustän­digen Kammergremien beschlossen werden. Aus den beschlossenen Maßzahlen ergibt sich dann die Dichte der Notdienste. Die Transparenz eines solchen Verfahrens beugt der Kritik aus den eigenen Reihen und von Seiten der Patienten oder der Politik vor. Auch wenn nicht jede einzelne Notdienstansetzung nachvollziehbar ist, folgt die Verteilung unter den Apotheken transparenten Maßstäben, die für alle Apotheken in vergleichbaren Lagen gleichermaßen gelten. Es gibt keine bequemen oder unbequemen Notdienstkreise mehr. Apotheken in Gebieten mit geringer Apothekendichte werden allerdings auch bei der geodatenbasierten Verteilung öfter als andere zum Notdienst eingeteilt, weil diese Gebiete nur so versorgt werden können.

Immer mehr Kammern dabei

In Rheinland-Pfalz ging die Verteilung für 2024 von einer minimalen und einer maximalen Zahl von Diensten pro Jahr und Apotheke aus. Dort werden 29 Dienste als Höchstbelastung vorgegeben. In Gebieten mit sehr geringer Apothekendichte, beispielsweise in der Eifel, können sich daraus erhebliche Entfernungen für die Patienten ergeben. Für 2025 nutzen auch Baden-Württemberg, Bayern und Hamburg die Software von sberg. Einige weitere Kammern, darunter Niedersachsen, haben Pilotversuche damit unternommen.

Erwartungen in Baden-Württemberg …

Die Apothekerkammer Baden-Württemberg hatte bereits bei der Kammerversammlung im Juni berichtet, dass die Zahl der Notdienste im Land von 44.594 im Jahr 2024 durch das neue System auf 34.141 im Jahr 2025 sinken wird, also um 23,4 Prozent. Die einzelnen Apotheken hätten dann jeweils zwischen 11 und 20 Diensten, im Durchschnitt 16 Dienste pro Jahr. Dabei würden 92,63 Prozent aller Patienten innerhalb von 20 Kilometern eine dienstbereite Apotheke finden.

… und in Hamburg

In Hamburg bedeutet die Systemumstellung einen Abschied vom alten System, das bis 2024 einen Innenbereich mit eher weniger Diensten und einen stärker belasteten Außen­bereich unterscheidet. Durch die Umstellung erwartet Kammerpräsident Holger Gnekow etwa zehn Prozent weniger Dienste für die Hamburger Apotheken insgesamt und eine tendenziell ausgeglichenere Verteilung, ohne dass dadurch die Wege zu den Apotheken weiter werden.

Weitere Entlastung an den Landesgrenzen

Außerdem werden für 2025 die Notdienste an den Landesgrenzen zwischen Rheinland-Pfalz, Hessen, Baden-Württemberg und Bayern aufeinander abgestimmt. Rheinland-Pfalz und Hessen dürften damit 2025 im zweiten Jahr mit dem System noch weniger Notdienste als 2024 haben. Zum Abgleich an den Grenzen gibt es nach der landesweiten Verteilung weitere Durchläufe des Programms, nach denen ein­zelne Apotheken an den Grenzen von einzelnen Diensten befreit werden können. Ähnlich wie bei der ursprünglichen Idee, die alten Notdienstkreise aufzulösen, bringt auch die Koordina­tion an den Landesgrenzen weitere Synergien. Naturgemäß entlastet die Einführung einer landesweiten Verteilung die Apotheken an den Landesgrenzen weniger als Apotheken im Landesinneren, weil sie dabei in mindestens einer Himmelsrichtung nicht durch andere Apotheken entlastet werden. Der Abgleich mit den Nachbarländern spart daher weitere Dienste ein. Die Entscheidung eines benachbarten Bundeslandes für die geodatenbasierte Verteilung kann daher ein zusätzliches Argument für die Einführung des Systems im eigenen Land sein, sowohl wegen des zusätzlichen eigenen Nutzens durch Synergien an der Landesgrenze als auch wegen des berufspolitischen Drucks vom Nachbarland. Für den Abgleich der Verteilungen zwischen den Bundesländern reicht es aus, dieselbe Software zu nutzen. Die vorgegebenen Parameter werden weiterhin jeweils in den Ländern festgelegt, denn die Dienste werden in der ersten Runde jeweils nur landesweit verteilt und später abgeglichen. In den oben genannten Ländern gibt es weiterhin unterschiedliche Vorgaben.

Da die Notdienste in Schleswig-Holstein schon lange geo­datenbasiert verteilt werden und die Landesgrenze zu Hamburg teilweise urbanes Gebiet mit vielen Apotheken ist, sind die ungenutzten Synergien an der gemeinsamen Grenze schon seit langer Zeit in beiden Ländern ein Thema. Da die beiden Länder nun unterschiedliche Systeme nutzen, findet allerdings auch für 2025 kein Abgleich statt.

Noch mehr Vorgaben für die Verteilung möglich

Neben den Hauptparametern können weitere Bedingungen für die geodatenbasierte Verteilung vorgegeben werden. Erfahrungsgemäß werden die zeitlichen Abstände zwischen den Diensten oft thematisiert. Dabei geht es nicht nur um die Abstände zwischen den Diensten einer einzelnen Apotheke, sondern auch zwischen den Diensten der Apotheken eines Verbundes. Denn oft versehen die Inhaber die Dienste mehrerer Apotheken des Verbundes. In Rheinland-Pfalz gibt es daher neuerdings die Vorgabe, dass zwischen den Diensten einer Apotheke und auch zwischen den Diensten der Apotheken eines Verbundes stets mindestens drei Tage Pause liegen, erklärte Christmann. Als weiterer Aspekt könne „nachbarschaftliche Gerechtigkeit“ zwischen den Apotheken vorgegeben werden, erläuterte Dethloff gegenüber der DAZ, aber dafür müsse definiert werden, welche Apotheken als Nachbarn zu betrachten sind.

Gewohnheiten müssen aufgegeben werden

Die vielen Vorteile der geodatenbasierten Notdienstverteilung gibt es aber nicht ganz ohne Mühe. Vor allem bedeutet die veränderte Notdienstverteilung einen Abschied von Gewohnheiten bei allen Beteiligten. Apotheken können Notdienste nicht mehr jahrelang im Voraus absehen. Da auch Apotheken aus dem Notdienstkreis schließen können, was den Takt ebenfalls ändert, sind so langfristige Planungen allerdings ohnehin vage. Außerdem gibt es keine festen „Partnerapotheken“ mehr, die den Notdienst stets gemeinsam versehen, und der Tausch von Notdiensten muss nach einem festen Regelwerk bis zu bestimmten Terminen erfolgen. Vermutlich ist dies sogar einfacher als bei der klassischen Verteilung, aber anders. Anstelle von gedruckten Kalendern gibt es täglich wechselnde Listen mit Notdienstapotheken. Über geeignete Schnittstellen lassen sich auch diese Daten zu Anzeigesystemen exportieren. Für die Patienten können sich mancherorts ungewohnte Wege ergeben. Es kann nötig sein, aus einer Stadt zu einer dienstbereiten Apotheke in einem Dorf im Umland zu fahren. In der Anfangsphase kann zusätzlicher Kommunikationsbedarf entstehen, um den Patienten die Änderung zu vermitteln. Probleme können entstehen, wenn die nächste Notdienstapotheke vergleichsweise weit von einem zentralisierten ärztlichen Notdienst entfernt ist. Die geodatenbasierte Verteilung macht dann deutlich, dass es rund um die ärztliche Notfallpraxis zu wenig Apotheken gibt. Das ist aber nicht dem System anzulasten.

Apothekensterben setzt Grenzen für die Verteilung

Die geodatenbasierte Verteilung kann nur die vorhandenen Apotheken so gut wie möglich für den Notdienst nutzen. So kann auch mit weniger Apotheken als früher ein angemessener Notdienst angeboten werden. Doch das Konzept kann keine Apotheken herbeizaubern. Vielmehr liefert die Software gut kommunizierbare Daten, um Engpässe aufzu­zeigen. Mit modellhaften Durchläufen ist zu zeigen, wie viel mehr die verbleibenden Apotheken belastet werden, wenn noch mehr Apotheken schließen ‒ oder wie der Notdienst dann ausgedünnt werden muss. So kann auch die geodatenbasierte Notdienstverteilung Argumente für das berufspolitische Engagement gegen das Apothekensterben liefern.