Wie gefährlich ist Pregabalin?

Pregabalin gehört genauso wie seine Vorgängersubstanz Gabapentin (Neurontin^®) zu den Gabapentinoiden, den Abkömmlingen der Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Am GABA-Rezeptor binden die Moleküle allerdings nicht, stattdessen inhibieren sie spannungsabhängige Calcium-Kanäle über deren Alpha-2-delta-Untereinheit. Weniger Calcium-Ionen in den Nervenzellen bedeutet, dass weniger exzitatorische Neurotransmitter ausgeschüttet werden, was dämpfend auf das Nervensystem wirkt. Fokale epileptische Anfälle treten dadurch nur noch halb so häufig auf, neuropathische Schmerzen werden um circa ein Drittel reduziert [3, 4]. Pregabalin ist pharmakokinetisch betrachtet ein fast perfekter Arzneistoff: Das Molekül wird schnell und linear resorbiert, kaum metabolisiert, nicht an Plasmaproteine gebunden und unverändert mit dem Urin aus­geschieden. Deshalb sind keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen zu erwarten. Zentral wirkende Substanzen kann Pregabalin aber in ihrer Wirkung verstärken. 

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Pregabalin zählen laut Fachinformation Benommenheit und Schläfrigkeit sowie vermehrte Nasopharyngitiden, gesteigerter Appetit, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen und Schwindel [5]. Seltener werden aber auch schwere unerwünschte Effekte beobachtet, z. B. QT-Zeit-Verlängerung, Herzinsuffizienz oder schwere Atemdepression in Kombination mit anderen ZNS-dämpfenden Arzneimitteln. Zu den wohl weniger unangenehmen Nebeneffekten gehört, dass die Präparate ein Gefühl der Euphorie auslösen können, vor allem am Anfang einer Therapie – oder, wenn sie überdosiert werden. Die euphorische Wirkung entsteht womöglich durch vermehrte GABA-Freisetzung im Gehirn [2]. Andere Substanzen, die die Wirkung von GABA verstärken (z. B. Benzodiazepine oder Alkohol) machen gewöhnlich abhängig. Auch im Fall von Pregabalin wurden nach der Markteinführung vermehrt Fälle von Abhängigkeit beschrieben. Die Fallberichte in der Sunday Times schildern, wie die anfäng­liche Euphorie nach Therapiebeginn verfliegt und Betroffene dann allmählich die Dosis erhöhen und so in die Abhängigkeitsspirale geraten, im schlimmsten Fall endete die Sucht im Tod [6]. Gleichzeitig wird beobachtet, wie die Substanz auch als Freizeitdroge zunehmend missbraucht wird. Die Tabletten tragen umgangssprachlich den Namen „Budweisers“, weil sie einen dem Alkohol ähnlichen Rausch hervorrufen. Die Zeitung zitiert Zahlen des britischen National Office for Statistics, wonach in den Jahren zwischen 2018 und 2022 3400 Pregabalin-bezogene Todesfälle aufgetreten sind. Tendenz: stark steigend, von 9 Todesfällen im Jahr 2012 auf 779 im Jahr 2022. 

Droht also wirklich eine Pregabalin-Epidemie? Das Thema ist nicht neu, schon 2011 informierte die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft über das Abhängigkeitsrisiko der Substanzen. 2020 erschien eine Analyse des Themas in der Fachzeitung „Arzneiverordnung für die Praxis“, einem unabhängigen Informa­tionsblatt der Kommission [7]. Darin heißt es: „Spontanmeldungen und Berichte in der Literatur deuten darauf hin, dass Pregabalin ein Abhängig­keitspotenzial besitzt. Zwar sind überwiegend suchtkranke Patienten betroffen (insbesondere bei Konsum von Opioiden). In seltenen Fällen wird kasuistisch aber auch über eine Abhängigkeit bei nicht anderweitig abhängigen Patienten berichtet.“  
In der Fachinformation von Lyrica^® wird der Punkt Abhängigkeit ebenfalls aufgegriffen und auf die berichteten Fälle hingewiesen [5]. Besonders bei Patienten mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte sei Vorsicht geboten. Unabhängig von einer Abhängigkeit entstehen Entzugssymptome wie Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Angst oder Nervosität, weshalb es immer ausgeschlichen werden sollte, anstatt es abrupt abzusetzen. 

Das britische Science Media Centre hat Experten um Einschätzung der Schlagzeilen gebeten [8]. Prof. Glyn Lewis, psychiatrische Epidemiologin vom University College of London, betont die bekannte Problematik bei gleichzeitigem Konsum von Opioiden. Auch in den dargestellten Fällen hätten die Personen Pregabalin mit Opioiden kombiniert oder nicht nach den Anweisungen ihrer Ärzte eingenommen. Eine britische Studie, die 2022 im British Journal of Clinical Pharmacology veröffentlicht wurde, untersuchte mehr als 3000 Todesfälle, die sich zwischen 2004 und 2020 im Vereinigten Königreich im Zusammenhang mit Gabapentinoiden ereignet haben [9]. In 92% der Fälle wurden gleichzeitig auch Opioide nachgewiesen. Allein in zwei Fällen konnte die Todesursache einer alleinigen Gabapentinoid-Intoxikation zugeordnet werden. Dr. Franziska Schenk vom King’s College führt eine finnische Studie an, wonach sich die meisten Todesfälle in Kombination mit anderen Drogen ereigneten [10]. Ihrer Meinung nach sollten auch Personen, die die Substanzen als Freizeitdroge einnehmen, über die Gefahr beim Mischen mit anderen Rauschmitteln aufgeklärt werden. Dr. Cathy Stannard vom NHS Gloucestershire CCG und Dr. Xinchun Gu von der University of Oxford mahnen eine bessere Verordnungspraxis an: Co-Medikationen mit Opioiden sollten vor der Verordnung abgefragt und entsprechend vermieden werden. Nicht leitliniengerechte Verordnungen sollten reduziert werden. Eines lehnen aber alle ab, nämlich den Einsatz von Pregabalin zu verbieten. Schließlich handele es sich um ein wirksames Arzneimittel, wenn es bestimmungsgemäß verwendet wird. 

Wie ein bestimmungsgemäßer Einsatz aussehen kann, zeigt der Leitfaden „Schädlicher Gebrauch und Abhängig­keit von Medikamenten“ der Bundesärztekammer [11]. Das Dokument definiert Grundsätze einer suchtpräventiven Verschreibung von Gabapentinoiden. Bei einer vorbestehenden Substanzabhängigkeit solle Pregabalin nicht verordnet werden. Gabapentin wäre eine mögliche Alternative wegen der günstigeren Pharmakokinetik mit nichtlinearer Resorptionskinetik und geringerer Toxizität bei oraler Überdosierung. Je nach Indikation kann auch ganz auf Gabapentinoide verzichtet werden, z. B. zugunsten anderer Antikonvulsiva bei Epilepsien oder Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen. Die Therapie soll außerdem fortlaufend überwacht werden. Suchtfördernde psychotrope Begleitmedikationen sollten nur so kurz wie möglich verordnet werden.

In der Apotheke können bestimmte Indizien auf einen Missbrauch der Gabapentinoide hindeuten, beispielsweise wenn die Patienten eigenmächtig die Dosis steigern oder Pregabalin-Rezepte von verschiedenen Ärzten vorlegen [11]. Dann sollte in einem vertraulichen Gespräch nach den Hintergründen gefragt und gegebebenfalls ein Arztbesuch angeraten werden. In den meisten Fällen kann ein Entzug der Substanzen ambulant erfolgen. Die Dosis wird dann über einige Wochen langsam reduziert [11]. Patienten, die aufgrund der aktuellen Berichte in den Medien verunsichert sind, sollten Pregabalin aber auf keinen Fall ohne ärztliche Begleitung absetzen. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauchen handelt es sich um ein wirksames Arzneimittel und eine Abhängigkeit bei nicht suchtkranken Personen ist selten.