Was Apotheker über Fentanyl-Nasenspray wissen müssen

Fentanyl als Nasenspray ist in verschiedenen Wirkstärken von 50 Mikrogramm bis 400 Mikrogramm pro Sprühstoß erhältlich (Instanyl^® 50ug, 100ug oder 200 ug pro Sprühstoß und Pecfent^® 100ug oder 400ug pro Sprühstoß). Um Verwechslungen auszuschließen, unterscheiden sich die Präparate je nach Stärke in ihrer Farbe. Um die passende Stärke zu finden, ist eine Dosistitration erforderlich: Zunächst sollen Patienten einen Sprühstoß der niedrigsten Stärke in nur ein (!) Nasenloch verabreichen. Naseputzen oder Schnäuzen im Anschluss ist zu vermeiden. 

Vor einer erneuten Applikation, bei erneuter Schmerzepisode, sollen mindestens vier Stunden verstreichen. Pro Tag sollen Patienten maximal vier Schmerzepisoden mit Pecfent® beziehungsweise Instanyl® behandeln, je Schmerzepisode können bis zu zwei Sprühstöße eingesetzt werden. Die maximale Anzahl an Sprühstößen liegt damit bei viermal täglich zwei – unabhängig von der verordneten Dosis.

Reicht dieses Dosierschema nicht aus, müssen Ärzte und Ärztinnen über eine eventuelle Anpassung der Nasen-Spray-Dosis oder der Opioid-Basistherapie entscheiden. 

Fentanyl ist stark lipophil und wird rasch durch die Nasenschleimhaut resorbiert. Während Instanyl^® eine wässrige Fentanylcitrat-Lösung darstellt, enthält Pecfent^® als Hilfsstoff Pektin und bildet bei Kontakt mit Calciumionen auf der Nasenschleimhaut ein Gel, aus welchem der Wirkstoff herausdiffundiert. Bei Pecfent^® findet also eine gelmodulierte Resorption von Fentanyl statt. Pecfent^® und Instanyl^® sind deshalb nicht 1:1 austauschbar! Die absolute Bioverfügbarkeit variiert und ist bei Pecfent^® niedriger, sodass Patienten bei einem Präparatewechsel keinesfalls die gleiche Dosis verwenden dürfen. Stattdessen ist eine erneute Dosistitration beginnend mit der niedrigsten Stärke nötig. Der Wirkeintritt ist dennoch bei beiden Präparaten vergleichbar schnell.

Eine Flasche Pecfent^® enthält immer acht Sprühstöße. Instanyl^® wird hingegen als Einzeldosis oder im Multidosen-Behältnis angeboten. Nasensprays, die mehrere Dosen enthalten, müssen Patienten vor der allerersten Anwendung vorbereiten. Hierfür müssen sie drei oder vier Sprühstöße in die Luft abgeben, ehe ein feiner Sprühnebel entsteht. Bei Pecfent^® signalisiert ein grüner Balken, dass das Nasenspray gebrauchsfertig ist. Wenn Pecfent^® mehr als vier Tage nicht angewendet wurde (Instanyl^® mehr als sieben Tage), muss die Flasche erneut vor der nächsten Anwendung durch Auslösen eines Sprühstoßes vorbereitet werden. Da hierdurch bereits kleine Mengen Fentanyl in die Luft abgegeben werden können, sollten diese Sprühstöße nie auf andere Menschen gerichtet und nur bei guter Lüftung ausgelöst werden.

Achtung: Im Gegensatz dazu stellt Instanyl^®-Einzeldosis-Nasenspray tatsächlich nur einen einzigen Sprühstoß zur Verfügung. Dieser ist einzeln in einem (kindersicheren) Blister verschweißt, direkt gebrauchsfertig und darf keinesfalls vorab „getestet“ werden. Patienten sollten deshalb die Sprühdüse in die Nase einführen und dann erst den Kolben nach oben drücken, während sie leicht einatmen. Wurde der Kolben nach oben gedrückt, wurde die Dosis erfolgreich ausgelöst und die Patienten haben die Dosis erhalten. Nicht jeder Patient bemerkt den Sprühstoß! 

Auch bei Schnupfen ist die Beratung unabdingbar. Das ist zwar nicht dem Blaue-Hand-Schulungsmaterial zu entnehmen, aber den Fachinformationen: Oxymetazolin und wohl auch analoge vasokonstriktorische Nasensprays verdoppeln die T_max von Fentanyl bei halbierter C_max. „Klassisches“ Erkältungsnasenspray darf also keinesfalls während der Fentanyl-Anwendung, geschweige denn während der Dosistitration, verwendet werden.

In dem Schulungsmaterial für Instanyl^® fasst folgende Checkliste für Apotheker die erforderlichen Maßnahmen vor der Abgabe von Fentanyl-Nasenspray noch einmal zusammen: