Auch die AOK Bayern muss für Verwürfe zahlen

Das Bundessozialgericht hat über die Klage einer bayerischen Apothekerin entschieden, die sich gegen eine Retaxation der AOK Bayern richtete. Ihr Fall steht exemplarisch für zahlreiche, teilweise seit Jahren geführte Streitigkeiten zwischen Apotheken, die parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln herstellen, und dem Kassen-Platzhirsch in Bayern.

Das Sozialgericht Nürnberg entschied zugunsten der Apothekerin. Es verurteilte die AOK Bayern im Sommer 2021 zur Zahlung von 828,50 Euro nebst Zinsen. Die Klägerin habe Anspruch auf die noch ausstehende Vergütung, weil die Kasse keinen zur Aufrechnung berechtigenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch habe, so die Richter:innen. Die Verwürfe seien nach der geltenden Hilfstaxe unvermeidbar und abrechnungsfähig gewesen. Bei der Hilfstaxe handele es sich um von den hierzu ermächtigten Vertragspartnern vereinbartes Preisrecht, mit dem Haltbarkeitszeiten von Wirkstoffen für eine Abrechnungsfähigkeit festgelegt seien.

AOK Bayern pocht auf Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Sozialgericht ließ sodann die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zu. Und die AOK Bayern nutzte diese. Sie argumentierte, dass die Verwurfsregelungen unter Ziffern 3.6 und 3.8 und Anhang 2 der Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsgrundsatz vereinbar seien. Die Vertragspartner hätten mit der Festlegung der Abrechnungsfähigkeit in der Hilfstaxe ihre Kompetenzen überschritten, weil sie mit den getroffenen Regelungen erheblich unwirtschaftliches Abrechnen der Apotheken ermöglichten.

Am gestrigen Mittwoch wies nun das Bundessozialgericht die Revision der AOK Bayern als unbegründet zurück. Die Entscheidungsgründe liegen noch nicht vor, aber in seinem Terminbericht macht der Senat bereits deutlich, warum er der Vorinstanz folgt. 

BSG: Auffangregelung ist eng am Wortlaut auszulegen

Das Sozialgericht sei zutreffend davon ausgegangen, dass ungenutzte Teilmengen zytostatikahaltiger Arzneimittelzubereitungen als Verwurf gesondert zu vergüten sind, wenn diese nicht innerhalb von 24 Stunden in weiteren Rezepturen verwendet werden konnten und wirkstoffbezogene Sonderregelungen nicht vorgehen. Rechtsgrundlage hierfür ist § 129 Abs. 1 SGB V sowie ergänzende Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene nach dem Sozialgesetzbuch 5. Buch sowie Vergütungsregelungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) – die Hilfstaxe.

Nach der Hilfstaxe sind unvermeidbare Verwürfe abrechnungsfähig, sofern entweder im Einzelnen angeführte wirkstoffbezogene Vorgaben eingehalten sind oder – für dort nicht aufgeführte Stoffe – die Teilmenge „nachweislich nicht innerhalb von 24 Stunden in einer weiteren Rezeptur verwendet werden konnte“ (Anlage 3 Teil 1 Ziffer 3.8 Buchstabe c) zum Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen). Fehlt es an einer ausdrücklichen wirkstoffbezogenen Regelung, kommt also die Auffanglösung zur Anwendung.

Diese Regelung sei eng am Wortlaut orientiert auszulegen, so das Bundessozialgericht. „Das schließt es aus, die Abrechnungsfähigkeit eines hiervon erfassten Verwurfs von weiteren, dort nicht angeführten Voraussetzungen abhängig zu machen“, heißt es im Terminbericht.

DAV und GKV-Spitzenverband haben Gestaltungsspielraum

Dass DAV und GKV-Spitzenverband mit ihrer Vereinbarung ihren Gestaltungsspielraum überschritten hätten oder das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt wäre, sei nicht ersichtlich, so der Senat weiter. Bei den Verwurfsregelungen in der Hilfstaxe handele es sich um vertragliche Vergütungsbestimmungen, die schon nach den allgemeinen Grundsätzen dem gerichtlich nur begrenzt überprüfbaren Gestaltungsspielraum der Vertragspartner obliegen. Hier komme hinzu, dass den Vertragspartnern Rechtsetzungsmacht nur eingeräumt ist, soweit sie sich auf einvernehmliche Regelungen zur Preisbildung verständigen können (vgl. § 5 Absatz 5 Satz 1 AMPreisV).

Das Urteil dürfte für Erleichterung bei vielen herstellenden Apotheken sorgen. Es bleibt abzuwarten, wie die AOK nun mit den noch offenen Streitigkeiten umgeht.

Bundessozialgericht, Urteil vom 22. Februar 2023, Az.: B 3 KR 7/21 R