Dosierungsfehler – die ambulant am häufigsten berichteten Medikationsfehler

„Seit dem 1. November 2020 ist die Angabe einer Dosierung auf ärztlichen Verordnungen verpflichtend, falls dem Patienten kein Medikationsplan oder eine entsprechende schriftliche Dosierungsanweisung vorliegt“, heißt es im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. Auf dieser positiven Neuerung sollten sich Apotheker:innen nun aber nicht ausruhen.

Zusätzlich steht im Artikel „Dosierung flüssiger Zubereitungen zum Einnehmen – Potenzial für Medikationsfehler“ des Bulletins nämlich beispielsweise, dass die Übertragung der Dosierung auf den Umkarton des Arzneimittels mutmaßlich zur Reduktion von Dosierungsfehlern beiträgt. Apotheker:innen sollten dabei auf eine patientenverständliche Formulierung achten. Bei flüssigen Arzneimitteln solle eine Angabe in Milligramm auf dem Rezept in die Anzahl der Tropfen oder Milliliter umgerechnet werden. Schließlich könnten Medikationsfehler allen am Medikationsprozess Beteiligten unterlaufen – „Ärzten, Apothekern, Pflegekräften, Patienten oder deren Angehörigen“. 

All das dürfte für Apotheker:innen nicht wirklich neu sein.

Doch so sehr Apotheker:innen sicherlich die diversen Austauschmöglichkeiten begrüßen, gerade bei flüssigen Darreichungsformen kann es in diesem Rahmen zu Dosierungsfehlern kommen –  beispielsweise wenn Tropfen gegen Saft getauscht werden oder auch nur die Applikationshilfe gewechselt wird. Laut dem Bulletin sind Anbieter von Apothekensoftware seit 2015 angehalten, in solchen Fällen Warnungen zu hinterlegen: „Achtung – Arzneimittel unterscheiden sich in den Bezugsgrößen-Angaben“. Doch der Effekt scheint nicht ausreichend, sodass im Bulletin erneut auf die Problematik aufmerksam gemacht wird. 

Tatsächlich sollen etwa 7 Prozent aller spontan an die AMK gemeldeten Nebenwirkungsverdachtsfälle im Zusammenhang mit einem Arzneimittelaustausch beobachtet werden. 

Ein Fallbeispiel sind valproathaltige Lösungen zum Einnehmen, darüber hatten das Bulletin und die DAZ schon im März 2018 berichtet. Das Problem: Das Antiepileptikum Valproinsäure wird in zwei verschiedenen Wirkstoffkonzentrationen – nämlich 60 mg/ml und 300 mg/ml – in flüssigen Zubereitungen zum Einnehmen angeboten. Bereits 2015 wurden alle Zulassungsinhaber, deren Präparate keine Konzentration im Arzneimittelnamen führten, vom BfArM aufgefordert, diese in die Bezeichnungen mit aufzunehmen. Wegen einer gewissen Zeit bis zur Umsetzung im Markt wurden wie zu erwarten weitere Dosierungsfehler gemeldet. 

Schließlich gab es aber Fallschilderungen, in denen weder die Konzentrationsangaben im Handelsnamen noch der Bezugsgrößen-Warnhinweis in der Apothekensoftware von 2015 Fehler verhindern konnte. Auf Anregung der AMK habe es deshalb zum 1. Mai 2018 eine Einigung der Rahmenvertragspartner, dem Deutschen Apotheker Verband e.V. (DAV) und dem GKV-Spitzenverband gegeben: Valproathaltige Lösungen zur Einnahme mit unterschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen sind seitdem formell nicht mehr austauschbar. Damit ist die Zahl gemeldeter Fälle zwar offenbar zurückgegangen, die wenigen Fälle, die weiterhin auftreten können allerdings mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden sein. Es sei weiterhin erhöhte Aufmerksamkeit geboten, heißt es.

Auch bei levomepromazinhaltigen Tropfen zum Einnehmen ist das Problem von (lebensbedrohlichen) Fehldosierungen schon seit 2014 dokumentiert. In Neurocil^® und Levomepromazin-neuraxpharm^® Tropfen ist das Antipsychotikum laut Bulletin mit jeweils 40 mg Wirkstoff pro Milliliter Lösung enthalten. Allerdings entsprechen bei Neurocil^® 40 Tropfen einem Milliliter Lösung, während bei Neuraxpharm 20 Tropfen einem Milliliter Lösung entsprechen. Solche unterschiedlichen Tropfenzahlen sollen sich durch die verschiedenen (zentralen) Tropfmonturen und die physikochemischen Eigenschaften der jeweiligen Lösungen ergeben. 

Laut Bulletin besteht dieses Problem nur bei der kleinsten Packungsgröße von 30 ml. Packungsgrößen von 100 ml werden mit einer skalierten (!) Pipette angeboten. Hier muss also beachtet werden, dass nicht in Tropfen, sondern in Millilitern dosiert wird. Nun heißt es allerdings, dass zum 1. Februar 2021 die 30-ml-Packungsgröße von Neurocil^® außer Vertrieb gemeldet wurde. Rabatt- bzw. rahmenvertragsbedingte Substitutionen mit der 30-ml-Flasche könnten aufgrund der unterschiedlichen Packungsgrößen also nicht mehr stattfinden – theoretisch. Ein aktueller Fall zeige jedoch, dass eine Verordnung der nicht mehr vermarkteten Neurocil^®-Tropfen für eine Patientin die Krankenhauseinweisung zur Folge hatte.

Bei halperidolhaltigen Lösungen reicht die Problematik rund um Tropfer und Pipetten sogar noch weiter. Denn aktuell sind laut Bulletin vier haloperidolhaltige Tropfen von drei verschiedenen Anbietern erhältlich. „Die 30-ml-Flaschen sind mit einer Tropfmontur und die 100-ml-Flaschen mit einer Pipette als Applikationshilfe ausgestattet“, heißt es. Die Folge: Selbst wenn das Antipsychotikum nur auf eine andere Packungsgröße umgestellt wird, kann es so Probleme geben. Hinzu kommt, dass die Pipetten je nach Hersteller verschieden skaliert sind (ml oder mg).  

Bei Tramadol-Lösungen kommt ein weiterer Faktor ins Spiel: Dosierpumpen. In einem konkreten Fall von 2014 rund um Tramal^® Tropfen entsprechen fünf Tropfen von Tramal^® mit Tropfer einem Hub mit Tramal^® mit Dosierpumpe.

Der Zulassungsinhaber nahm schließlich eigenverantwortlich einen Warnhinweis auf dem Etikett der Tropfflasche und der Faltschachtel mit folgendem Wortlaut auf: „1 Hub ≙12,5 mg Tramadolhydrochlorid“ / „Bitte beachten, dass 1 Hub der Dosierpumpe nicht 1 Tropfen der Tropfvorrichtung entspricht“. Eine Dosierungstabelle in der Gebrauchsinformation sollte zusätzlich helfen. Das BfArM regte außerdem an, das Wort „Tropfen“ aus den Präparate-Bezeichnungen zu entfernen.

2019 wurde bei der AMK jedoch eine weitere Fehldosierung gemeldet, sodass das BfArM auf eine weitere Änderung der Texte der Faltschachtel hinwirkte: „1 Hub ≙ 5 Tropfen (aus einer Flasche mit Tropfvorrichtung) ≙ 12,5 mg Tramadolhydrochlorid“, heißt es dort jetzt. Nur konsequent erscheint nun das weitere Vorhaben der Zulassungsinhaber, auch das derzeit noch vorhandene Tropfensymbol auf der Packung durch das Symbol einer Dosierpumpe zu ersetzen.

Neben Tropfern, Pipetten und Dosierpumpen gibt es auch noch flüssige Arzneiformen, die mithilfe von Dosierspritzen verabreicht werden. Ein Beispiel, über das die DAZ bereits 2016 berichtete ist Levetiracetam in Keppra^®. Je nach Alter des Kindes existieren drei Versionen der Lösung im Handel, jeder liegt eine andere Dosierspritze mit unterschiedlichen Skalierungsschritten bei, wie das Bulletin erklärt. Das Problem dabei, das sich laut AMK zuletzt 2020 zeigte, ist, dass die Produktinformationen die Dosierungsanweisungen für alle drei Altersgruppen und somit auch die verschiedenen Dosierhilfen enthalten, während aber nur eine Applikationshilfe beiliegt. „Das BfArM überwacht diesbezüglich eingereichte Änderungsanzeigen“, heißt es. Der Fall ist also noch nicht abgeschlossen.

Grundsätzlich geht aus dem Fazit all dieser Fallbeispiele im Bulletin hervor, dass „regulatorische Maßnahmen allein oder beauflagte Risikokommunikation, wie Rote-Hand- oder Informationsbriefe“ nicht immer ausreichen. Schließlich komme allen Beteiligten eine hohe Verantwortung bei der Minimierung von Risiken durch Medikationsfehler zu – also Ärzt:innen, Apotheker:innen und Pflegekräften, aber auch Patient:innen und deren Angehörigen.