Tramadol, Haloperidol, Valproat und Co.

Dosierungsfehler – die ambulant am häufigsten berichteten Medikationsfehler

Stuttgart - 12.07.2021, 17:50 Uhr

„Dosierungsfehler bei flüssigen Zubereitungen zum Einnehmen werden häufig in Verbindung mit vulnerablen Patientengruppen wie Kindern und über 65-Jährigen gemeldet“, erklärt das aktuelle Bulletin. (Foto: roxcon / AdobeStock)

Im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI ist von „menschlichen Faktoren“ als Ursache für Dosierungsfehler die Rede: Fehlberechnungen, falsche Übertragungen oder Interpretationen. Dabei geht es vor allem um flüssige Arzneimittel und missverständliche Dosierungsangaben. Neu ist das Problem nicht. Es gibt zwar Fortschritte, aber Fehler passieren weiterhin wie Fallberichte aus der Praxis zeigen.

„Seit dem 1. November 2020 ist die Angabe einer Dosierung auf ärztlichen Verordnungen verpflichtend, falls dem Patienten kein Medikationsplan oder eine entsprechende schriftliche Dosierungsanweisung vorliegt“, heißt es im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. Auf dieser positiven Neuerung sollten sich Apotheker:innen nun aber nicht ausruhen.

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Zusätzlich steht im Artikel „Dosierung flüssiger Zubereitungen zum Einnehmen – Potenzial für Medikationsfehler“ des Bulletins nämlich beispielsweise, dass die Übertragung der Dosierung auf den Umkarton des Arzneimittels mutmaßlich zur Reduktion von Dosierungsfehlern beiträgt. Apotheker:innen sollten dabei auf eine patientenverständliche Formulierung achten. Bei flüssigen Arzneimitteln solle eine Angabe in Milligramm auf dem Rezept in die Anzahl der Tropfen oder Milliliter umgerechnet werden. Schließlich könnten Medikationsfehler allen am Medikationsprozess Beteiligten unterlaufen – „Ärzten, Apothekern, Pflegekräften, Patienten oder deren Angehörigen“.

All das dürfte für Apotheker:innen nicht wirklich neu sein.

„Stete Zunahme externer Zwänge zur Umstellung einer Medikation“

Neu ist auch nicht, dass „nicht selten“ aus wirtschaftlichen Gründen ein verordnetes Arzneimittel in der Apotheke durch ein wirkstoffgleiches ausgetauscht werden muss (Aut-idem-Substitution) – Stichwort Rabattverträge. Die Autor:innen des Artikels im Bulletin, die in der Mehrheit in der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) engagiert sind, erinnern aber auch daran, dass in Pflegeeinrichtungen oder Krankenhäusern Arzneimittel ausgetauscht werden, und zwar dann, wenn die ambulante Medikation durch Arzneimittel der Hausliste ersetzt wird (aut simile).

Zusätzlich könnten durch Lieferengpässe Aut-idem- oder Aut-simile-Substitutionen notwendig werden. In diesem Zusammenhang ist von „der steten Zunahme externer Zwänge“ die Rede, welche die AMK als Anlass genommen hat, Vergleichstabellen für Wirkstoffklassen und Indikationsgebiete zu veröffentlichen.

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AMK: Hilfestellung für Apotheker beim Aut-simile-Austausch

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Doch so sehr Apotheker:innen sicherlich die diversen Austauschmöglichkeiten begrüßen, gerade bei flüssigen Darreichungsformen kann es in diesem Rahmen zu Dosierungsfehlern kommen – beispielsweise wenn Tropfen gegen Saft getauscht werden oder auch nur die Applikationshilfe gewechselt wird. Laut dem Bulletin sind Anbieter von Apothekensoftware seit 2015 angehalten, in solchen Fällen Warnungen zu hinterlegen: „Achtung – Arzneimittel unterscheiden sich in den Bezugsgrößen-Angaben“. Doch der Effekt scheint nicht ausreichend, sodass im Bulletin erneut auf die Problematik aufmerksam gemacht wird.