Erfolge mit Dexamethason deuten auf Klasseneffekt

Nach wie vor wird händeringend nach Therapiemöglichkeiten von an COVID-­19 Erkrankten gesucht. Die auch politisch motivierte Impfstoffeuphorie wurde unlängst durch die zwischenzeitliche Unterbrechung einer von AstraZeneca in Zusammenarbeit mit der Universität Oxford durchgeführten Phase-III-Studie gedämpft. Dass die erstmalige Entwicklung eines Coronavirus-Impfstoffs kein Selbstläufer sein kann, ist zumindest Fachkreisen bewusst. Umso wichtiger sind therapeutische Ansätze mit neuen Wirkstoffkandidaten, in Anbetracht der Dringlichkeit kommt dem „Repurposing“ bekannter und etablierter Arznei­mittel aber eine gegebenenfalls noch größere Rolle zu. Insbesondere Dexamethason hat sich hier hervorgetan.

Daten der RECOVERY-Studie zeigten eine absolute Mortalitätsreduktion um 2,8% auf, bei mechanisch beatmeten Patienten konnte die Sterblichkeit sogar um etwa 12% gesenkt werden. Das Bekanntwerden der RECOVERY-Daten führte zu einem Abbruch der Patientenrekrutierung in den meisten Corticosteroid-Studien, weil eine Vorenthaltung dieser nunmehr als Standard anzusehenden Therapie bei kritisch Kranken ethisch nicht mehr vertretbar war.

Um die generierten Daten dennoch valide evaluieren zu können, hat die REACT-Arbeitsgruppe der WHO (Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies) von einem Protokoll zur Erstellung von Metaanalysen aus laufenden randomisierenden klinischen Prüfungen Gebrauch gemacht: Sieben klinische Prüfungen unter Einschluss von kritisch erkrankten COVID-19-Patienten wurden in die Analyse einbezogen, so konnten Daten zu 1.703 Patienten aus zwölf Ländern erhoben werden. Weil eine Beeinflussung der Behandlungen mit Bekanntgabe der RECOVERY-Daten (16.06.2020) zu erwarten war, wurden ausschließlich Behandlungsdaten aus dem Zeitraum 26. Februar 2020 bis 9. Juni 2020 erhoben, mit einer finalen Nachbeobachtung bis zum 6. Juli 2020. Als Primärparameter wurde die Mortalität 28 Tage nach Randomisierung definiert. 678 Patienten wurden mit Glucocorticoiden behandelt (Dexamethason hoch/niedrig dosiert, Hydrocortison niedrig dosiert, Methylprednisolon hoch dosiert), 1.025 erhielten Placebo oder eine Routinebehandlung. Unter Corticosteroid-Therapie traten 222 Todesfälle auf (32% der Patienten), unter Placebo und Routinebehandlung 425 (41%) (Odds ratio [OR]: 0,66; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,53 – 0,82).

Die Autoren schließen daraus, dass die Verabreichung von Corticosteroiden bei kritisch erkrankten COVID-19-Patienten generell die Gesamtmortalität senkt und somit Teil der Standardbehandlung werden sollte. Kritisch anzumerken ist, dass die Datenlage zu Dexamethason (3 Studien, 1.282 Patienten, OR: 0,64; 95%-KI: 0,50 – 0,82) besser ist als für Hydrocortison (3 Studien, 374 Patienten, OR: 0,69; 95%-KI: 0,43 – 1,12) und insbesondere im Vergleich zu Methylprednisolon, für welches nur eine Studie mit gerade einmal 47 Patienten in die Auswertung einfloss (OR: 0,91; 95%-KI: 0,29 – 2,87). 

Weitere Daten aus kontrollierten klinischen Studien und dem Therapiealltag werden daher notwendig sein, um den generellen Nutzen von Corticosteroiden sowie mögliche Vorteile einzelner Wirksubstanzen besser bewerten zu können. 

_Literatur

_{REACT Working Group. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19. A Meta-analysis. JAMA 2020. Published online September 2.}