Pharmazie

Lieferengpass bei Venlafaxin (Teil 1 von 3)

Wechsel zwischen Antidepressiva: selbst bei Nichtansprechen keine erste Wahl

Stuttgart - 02.01.2020, 06:59 Uhr

Nicht einmal bei Nichtansprechen einer antidepressiven Therapie empfehlen die Leitlinien-Experten eine Umstellung auf ein anderes Antidepressivum als den zu bevorzugenden Weg. Warum? (b/Foto: Jorm S / stock.adobe.com)

Venlafaxin ist knapp, der Engpass hat sich mittlerweile rumgesprochen. Bei Apothekern, Ärzten und Patienten ließ es sich nicht vermeiden, doch auch das BfArM hat sich zwischenzeitlich mit dem Antidepressivum beschäftigt. Flapsig formuliert das Fazit des Jour fixe: „nicht versorgungsrelevant“. Doch gibt es Alternativen? Warum ist ein Wechsel zwischen Antidepressiva grundsätzlich schwierig?

Mangel beim Antidepressivum Venlafaxin: Seit Monaten ist Venlafaxin knapp und sorgt für Querelen in der Apotheke. Welche Stärken fehlen, ist nicht konsistent. Mal sind eher die niedrig dosierten rar, dann sind wieder stärkere Retardpräparate nicht zu bekommen. Teilweise lässt sich das Original Trevilor^® von Pfizer noch beschaffen, doch die Mehrkosten können hier horrend sein, Diskussionen zwischen Apotheker und Patient sind vorprogrammiert. Der Aufwand, den dieser Lieferengpass schafft ist immens. Zudem sind die Patienten besorgt.

Venlafaxin ist knapp – welche Alternativen gibt es?

Lieferengpass bei Antidepressivum

Venlafaxin: nicht „versorgungsrelevant“, aber lieferbar Ende März 2020?

War es bei Psychopharmaka schon seit jeher eher schwierig, Patienten Rabattverträge zu erklären und diese möglichst zu befolgen – müssen „pharmazeutische Bedenken“ wegen gefährdeter Therapietreue aktuell weit hinten anstehen. Häufig sind Apotheker froh, irgendein Hersteller kann die gewünschte Stärke und galenische Darreichungsform liefern. Entspannung wird erst für Ende März 2020 erwartet.

Und nun? Kann man auf andere Wirkstoffe ausweichen? Zumindest sind Duloxetin und Milnacipran auch Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Doch selbst bei Nichtansprechen ist ein Wechsel des Antidepressivums nicht der Weg der ersten Wahl.

Jour fixe des BfArM: Venlafaxin nicht versorgungsrelevant

Auch der Jour fixe beim BfArM hat sich im November bereits mit dem Lieferengpass von Venlafaxin beschäftigt. Das Ergebnis der Tagung veröffentlichte die Behörde im Dezember auf ihrer Seite. Das Fazit: kein „versorgungsrelevanter“ Engpass. Wörtlich zu lesen ist dort: „Venlafaxin: Wirkstoff ist nicht Bestandteil der Liste versorgungsrelevanter Wirkstoffe. Einige Arzneimittel sind nicht oder nur eingeschränkt verfügbar. Ein Lieferabriss ist nach Kenntnis des BfArM nicht eingetreten.“

Zur Erinnerung: Versorgungsrelevanz im Sinne der Behörde erlangt ein Wirkstoff dann, wenn er verschreibungspflichtig ist und für die Gesamtbevölkerung relevant.

Jeden Wechsel „sorgfältig prüfen“, erneute Latenz

Duloxetin und Milnacipran hemmen – wie auch Venlafaxin – die Wiederaufnahme der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin, und doch sind sie nicht „gleich“. Ein Wechsel auf ein anderes Antidepressivum ist prinzipiell möglich – auch die Leitlinie zu Unipolare Depressionen sieht diese Option vor. Allerdings nicht vor dem Hintergrund, dass der Wirkstoff schlichtweg nicht lieferbar ist, sondern bei Unwirksamkeit der Behandlung.

Switching: Evidenzlage schwach

Doch nicht einmal bei Nichtansprechen einer antidepressiven Therapie empfehlen die Leitlinien-Experten eine Umstellung als den zu bevorzugenden Weg. Nachteilig bewerten sie vor allem, dass nochmals die unter Umständen lange Latenzzeit für das neu gewählte Antidepressivum abgewartet werden muss – also die Zeit ab Beginn der Einnahme bis zur Besserung der Symptome. Erschwerend kommt hinzu, dass beim Wechsel (Switching) zwischen Antidepressiva wegen möglicher Wechselwirkungen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des alten Antidepressivums erfolgen muss. Zwar werde das Switching in der Praxis häufig angewandt, doch es besteht nach Ansicht der Experten erheblicher Forschungsbedarf. „Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative erster Wahl“, so die Experten.

Für die in der Praxis sehr häufig angewandte Strategie des Switchings besteht insgesamt erheblicher Forschungsbedarf. Aufgrund der schwachen Evidenzlage sollte von langen Aneinanderreihungen immer neuer Antidepressiva abgesehen werden“.

S3-Leitlinie Unipolare Depression

Und weiter: „Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden“. Als Vorteil bewerten sie beim Umstellen auf ein anderes Antidepressivum jedoch, dass unter Beibehaltung einer Monotherapie möglicherweise die Adhärenz besser ist und weniger Neben- und Wechselwirkungen zu erwarten sind als unter Kombination.

Die Wissenschaftler raten zunächst – bei Nichtansprechen, wohlgemerkt und nicht bei Lieferunfähigkeit – zur Augmentation, wenn andere Gründe für das Therapieversagen ausgeschlossen wurden (Adhärenz, Slow/Ultrarapid Metabolizer). Dabei versucht man, die antidepressive Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch die zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz, die selbst kein Antidepressivum ist, zu verstärken.

Im zweiten Teil „Warum Venlafaxin nicht einfach zu ersetzen ist …“ geht es um potenzielle Alternativen zu Venlafaxin. Mit Duloxetin und Milnacipran gibt es Wirkstoffe der gleichen Gruppe, die auch die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmen. Allerdings – gleich sind sie deswegen noch lange nicht, Venlafaxin wirkt stärker auf das Serotoninsystem als auf das noradrenerge. Die Noradrenalin-Serotonin-Ratio bei Duloxetin ist eher ausgewogen. Zudem dürfen Duloxetin und Milnacipran längst nicht so breit eingesetzt werden wie Venlafaxin.