Wechsel zwischen Antidepressiva: selbst bei Nichtansprechen keine erste Wahl

Mangel beim Antidepressivum Venlafaxin: Seit Monaten ist Venlafaxin knapp und sorgt für Querelen in der Apotheke. Welche Stärken fehlen, ist nicht konsistent. Mal sind eher die niedrig dosierten rar, dann sind wieder stärkere Retardpräparate nicht zu bekommen. Teilweise lässt sich das Original Trevilor^® von Pfizer noch beschaffen, doch die Mehrkosten können hier horrend sein, Diskussionen zwischen Apotheker und Patient sind vorprogrammiert. Der Aufwand, den dieser Lieferengpass schafft ist immens. Zudem sind die Patienten besorgt. 

War es bei Psychopharmaka schon seit jeher eher schwierig, Patienten Rabattverträge zu erklären und diese möglichst zu befolgen – müssen „pharmazeutische Bedenken“ wegen gefährdeter Therapietreue aktuell weit hinten anstehen. Häufig sind Apotheker froh, irgendein Hersteller kann die gewünschte Stärke und galenische Darreichungsform liefern. Entspannung wird erst für Ende März 2020 erwartet. 

Und nun? Kann man auf andere Wirkstoffe ausweichen? Zumindest sind Duloxetin und Milnacipran auch Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Doch selbst bei Nichtansprechen ist ein Wechsel des Antidepressivums nicht der Weg der ersten Wahl.

Duloxetin und Milnacipran hemmen – wie auch Venlafaxin – die Wiederaufnahme der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin, und doch sind sie nicht „gleich“. Ein Wechsel auf ein anderes Antidepressivum ist prinzipiell möglich – auch die Leitlinie zu Unipolare Depressionen sieht diese Option vor. Allerdings nicht vor dem Hintergrund, dass der Wirkstoff schlichtweg nicht lieferbar ist, sondern bei Unwirksamkeit der Behandlung.

Und weiter: „Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden“. Als Vorteil bewerten sie beim Umstellen auf ein anderes Antidepressivum jedoch, dass unter Beibehaltung einer Monotherapie möglicherweise die Adhärenz besser ist und weniger Neben- und Wechselwirkungen zu erwarten sind als unter Kombination.

Die Wissenschaftler raten zunächst – bei Nichtansprechen, wohlgemerkt und nicht bei Lieferunfähigkeit – zur Augmentation, wenn andere Gründe für das Therapieversagen ausgeschlossen wurden (Adhärenz, Slow/Ultrarapid Metabolizer). Dabei versucht man, die antidepressive Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch die zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz, die selbst kein Antidepressivum ist, zu verstärken.

Im zweiten Teil „Warum Venlafaxin nicht einfach zu ersetzen ist …“ geht es um potenzielle Alternativen zu Venlafaxin. Mit Duloxetin und Milnacipran gibt es Wirkstoffe der gleichen Gruppe, die auch die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmen. Allerdings – gleich sind sie deswegen noch lange nicht, Venlafaxin wirkt stärker auf das Serotoninsystem als auf das noradrenerge. Die  Noradrenalin-Serotonin-Ratio bei Duloxetin ist eher ausgewogen. Zudem dürfen Duloxetin und Milnacipran längst nicht so breit eingesetzt werden wie Venlafaxin.