Endlich rauchfrei

Weltweit ist die Prävalenz des Tabakkonsums zwar seit 2007 rückläufig, dennoch sterben gemäß Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) jährlich noch immer mehr als acht Millionen Menschen an dessen Folgen [1]. Etwa die Hälfte aller Raucher stirbt frühzeitig, im Schnitt haben sie eine um zehn Jahre verringerte Lebenserwartung [2]. Sie sind allerdings nicht die einzigen Leidtragenden: Rund 1,3 Millionen der jährlich an den Folgen des Rauchens versterbenden Menschen hatte selbst nicht aktiv geraucht, sondern den Rauch oder dessen Bestandteile nur mittelbar eingeatmet (Passivrauchen) [1]. Eine Vielzahl an Menschenleben also, deren Verlust vermeidbar wäre. Und nicht nur die hohe vorzeitige Sterblichkeitsrate ist ein Grund, das Rauchen als Gefahr für die Menschheit anzuerkennen. Mit der regelmäßigen aktiven oder passiven Aufnahme der karzinogenen, teratogenen und atherogenen Stoffe aus dem Tabakrauch steigt auch die Wahrscheinlichkeit für eine Vielzahl an Erkrankungen wie Krebs (mehr als zehnfach erhöhtes Risiko!), Schlaganfälle, Koronare Herzerkrankungen, Atemwegserkrankungen und Diabetes Typ 2 [1, 2, 3]. Allein in Deutschland rauchte im Jahr 2021 mehr als ein Fünftel (22,7%) der 18- bis 64-Jährigen. In absoluten Zahlen also 11,6 Millionen Menschen, die jeden Tag mehrfach sich selbst und andere einer enormen gesundheitlichen Gefahr aussetzen [4]. Es gibt also noch viel qualmende Luft nach oben für eine verbesserte Gesundheitsversorgung in Deutschland und der Welt.

Kenntnis der gesundheitlichen Folgen reicht nicht aus

Den meisten Betroffenen ist bekannt, dass Rauchen ihrer Gesundheit mittel- und langfristig schadet. Trotz dieses Wissens wird der Tabakkonsum fortgeführt. Etwa bei der Hälfte der Raucher besteht eine körperliche oder psychische Abhängigkeit, jedoch gibt es auch eine Vielzahl an anderen Gründen für eine Fortführung des Zigarettenkonsums. Einige Beispiele hierfür sind angewöhnte Verhaltensmuster (z. B. die Morgenzigarette), Strukturen in der persönlichen Umgebung oder auch eine kognitive Dissonanz [3]. Als kognitive Dissonanz wird in der Psychologie ein mentaler Zustand beschrieben, in dem mehrere sich widersprechende Denkinhalte gleichzeitig bestehen. Aus diesem Grund fühlt die betroffene Person sich verunsichert und gestresst, sodass sie die betreffende Situation möglichst meidet beziehungsweise andere Strategien wählt, um wieder eine innere Konsistenz herzustellen [5]. Dies kann man sich als eine Art Selbstbetrug vorstellen: Die Raucherin weiß, dass ihr Tabakkonsum schlecht für ihre Gesundheit ist. Den Gedanken, daher damit aufzuhören, schiebt sie jedoch mit der vorgeschobenen Begründung schnell beiseite, dass sie durch das Aufhören ja weiter zunähme, was ihren Diabetes verschlimmern würde. Ein Punkt, an dem wir in der Apotheke gut ansetzen können. Doch dazu müssen wir erst einmal mit der Raucherin ins Gespräch kommen.

Rauchstatus abfragen, kann in vielen Fällen sinnvoll sein

Bei manchen Personen weiß man es beim Betreten der Apotheke sofort, anderen merkt man ihren Zigarettenkonsum nicht direkt an. Daher kann es zielführend sein, auch ohne entsprechendes Vorwissen den Rauchstatus abzufragen. Dies kann auf einige Menschen zunächst irritierend wirken, schließlich gehört diese Frage (noch) nicht zu den üblichen Beratungsrückfragen in Apotheken. Wenn es jedoch nach der aktuellen S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ginge, sähe dies ganz anders aus. Das Angebot einer niedrigschwelligen Kurzberatung wurde mit dem höchsten Empfehlungsgrad versehen und gehört damit zu den wichtigsten Bausteinen für eine erfolgreiche Rauchentwöhnung [3]. In Apotheken könnte man eine solche Kurzberatung zum Beispiel im Rahmen einer entsprechenden Themenwoche realisieren, in der das Beratungsangebot durch entsprechendes Informationsmaterial sowie gut sichtbare Aushänge unterstützt wird. Aber auch die direkte, einfühlsame Ansprache kann von Erfolg gekrönt sein. Und hierbei darf man gerne kreativ sein: Pfeift Herr Maier nach eigener Aussage aus dem letzten Loch, so kann man ja mal nachfragen, ob denn da Luft oder gar Zigarettenrauch durch das Loch gepresst wird. Beschwert sich Frau Yilmaz über ihren starken Husten, kann auch trotz der offensichtlichen Schnupfnase mal beiläufig nach ihrem Rauchstatus gefragt werden. Selbst bei einem nur ganz kurzen Besuch, um sich die neue Wochenzeitschrift abzuholen, könnte man mit einem Augenzwinkern anmerken, dass damit ja wohl hoffentlich im Anschluss keine Zigaretten gedreht werden. Gerade bei unserer langjährigen Stammkundschaft können wir häufig gut einschätzen, wie die Personen ticken und ob solch ein Gesprächseinstieg funktionieren könnte. Falls vorhanden, kann man als Eisbrecher auch die eigenen Erfahrungen einfließen lassen („Frau Yilmaz, Sie Arme husten ja so heftig wie ich damals nach zwei Schachteln Marlboro am Tag!“). Medikationsanalysen oder andere Dienstleistungen können ebenfalls als Brücke zur Kurzberatung dienen. Die Betroffenen haben oft ein wenig mehr Zeit mitgebracht und sind ja schon einmal an einer Beratungsleistung interessiert. Auch nach einem vor Ort gemessenen hohen Blutdruck oder beim Einlösen eines Rezepts über Herz-Kreislauf-bezogene Arzneimittel kann solch ein Gesprächseinstieg themenbasiert gut gelingen.

Ganz im Zweifel kann man immer mit einer vorsichtigen Frage in das Thema einleiten, zum Beispiel: „Herr Nowak, wäre es Ihnen recht, wenn wir uns mal über Ihr Rauchverhalten unterhalten?“

Motivieren ist besser als aufklären

Interessanterweise legt die genannte AWMF-Leitlinie bei der Kurzberatung den Fokus deutlich auf motivierende und unterstützende Inhalte und weniger auf die Aufklärung über mögliche gesundheitliche Folgen [3]. Dies steht im Einklang mit der Problematik der kognitiven Dissonanz sowie den bereits existenten großflächigen Aufklärungskampagnen, z. B. „Rauchfrei leben“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) [6]. Je nach Einzelfall kann es allerdings dennoch sinnvoll sein, auch auf die gesundheitlichen Folgen des Rauchens einzugehen. Auf diese Weise kann abgeklärt werden, wie realistisch der Blick auf das mit dem Rauchen verbundene Risiko tatsächlich ist. Zugleich könnten hierbei auch selbst zurechtgelegte Scheinrechtfertigungen zutage treten und besprochen werden. Jeder Raucher und jede Raucherin profitiert davon, den Konsum einzuschränken oder idealerweise sogar vollständig aufzugeben. Ganz besonders essenziell ist dies allerdings für einige besonders vulnerable Gruppen, wie Schwangere oder Personen mit bereits bestehenden kardiovaskulären oder Krebserkrankungen. Sie können in der Apotheke gezielt zu dem Thema angesprochen werden. Bei jedem Beratungsangebot sollte allerdings auch respektiert werden, wenn von der betroffenen Person keine Veränderung des Rauchstatus oder zumindest keine diesbezügliche Beratung gewünscht wird. Ziel ist eine Erhöhung der inneren Motivation und kein erzwungenes Gespräch, das nur weiteren Druck auf den Menschen ausübt. Daher sollte der Einstieg in das Thema stets einfühlsam und möglichst auf die betreffende Person zugeschnitten erfolgen.

Ist das Gespräch erst einmal erfolgreich gestartet, sollte eine Empfehlung zum Rauchstopp ausgesprochen werden. Auch hierbei sollte man möglichst empathisch vorgehen, damit sich die Person nicht unangenehm belehrt fühlt. Dies kann in vielen Fällen durch einleitende fragende Formulierungen gelingen, zum Beispiel: „Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, mit dem Rauchen aufzuhören?“ oder „wären Sie denn gerne Nichtraucher?“. Solche Fragen, und die sich aus diesen ergebenden offenen(!) Folgefragen, haben außerdem den Vorteil, dass man direkt zu Beginn des Gesprächs eine Vorstellung der bereits bestehenden Motivation erhält. Bestenfalls entsteht so, statt eines Vortrags, ein wechsel­seitiges Gespräch. Durch gezielte Rückfragen erfährt man etwas über zuvor gescheiterte Abstinenzversuche und kann im Folgenden auf diesen Informationen aufbauen. Gerade Menschen, die schon mit vielen vorherigen Versuchen gescheitert sind, haben oftmals nur wenig Motivation und Antrieb für ein potenzielles erneutes Scheitern. Hier können geschickte Nachfragen mögliche Probleme bei der bisherigen Vorgehensweise auf­decken.

Neben den in der Apotheke erhältlichen Nicotinersatzprodukten (siehe Tab. 1) existieren noch weitere evidenzbasierte Unterstützungsstrukturen, von denen Rauchende profitieren können. Qualitätsgesicherte Beratungen sowie mobile Selbsthilfeprogramme eignen sich laut AWMF besonders für die Unterstützung der Rauchentwöhnung [3]. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung beispielsweise bietet unter der kostenfreien Servicenummer 0800 831 3131 eine Telefonberatung zur Rauchentwöhnung an [7]. Ein hilfreiches Suchthilfeverzeichnis führt die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) auf ihrer Homepage. Hier kann für jedes Bundesland aus einer Vielzahl an Suchthilfeangeboten, auch speziell zu Tabak, gewählt werden [8]. Auch internetbasierte Selbsthilfeprogramme (z. B. Apps) und Selbsthilfematerialien können hilfreich auf dem Weg zum Rauchstopp sein [3]. Darüber hinaus sind verhaltenstherapeutische Interventionen sehr gute Behandlungsmöglichkeiten. Solch eine Psychotherapie kann insbesondere bei Personen mit einer hohen Abhängigkeit durch eine Pharmakotherapie (siehe Tab. 1 und 3) ergänzt werden. Während des Beratungsgesprächs in der Apotheke können diese Optionen angesprochen und entsprechende Ansprechstellen mit auf den Weg gegeben werden. Eine Auswahl verschiedener bundesweiter Hilfsstrukturen ist in Tabelle 2 aufgelistet.

Bei bereits ausreichend motivierten Patientinnen und Patienten kann vor Ort eine Beratung zu den verfügbaren Nicotinersatzprodukten erfolgen, sodass unmittelbar mit dem Rauchstopp begonnen werden kann. Hierbei sollte unbedingt auf die jeweiligen Besonderheiten bei der Anwendung hingewiesen werden (siehe Tab. 1). Im Falle einer nicht ausreichenden Wirksamkeit bei starkem Tabakkonsum kann auch die Kombination zweier verschiedener Präparate empfohlen werden. Darüber hinaus sind in Deutschland das Antidepressivum Bupropion und der partielle Nicotinrezeptor-Agonist Vareniclin für diese Indikation zugelassen. Beide sind verschreibungspflichtig, bedürfen also einer vorherigen ärztlichen Abklärung. Diese sollte ohnehin empfohlen werden, wenn bereits eine Therapie mit Nicotinersatzprodukten ohne entsprechenden Erfolg abgeschlossen wurde. Zum Einsatz von elektronischen Zigaretten mit dem Ziel der Rauchentwöhnung existiert übrigens keine ausreichende Evidenz, sodass diese Strategie derzeit nicht zu empfehlen ist (siehe Kasten) [3].

Eine Frage der Erstattung

Schließlich gehört zu einer vollständigen Beratung auch noch die Frage, mit welchen Kosten man für die medikamentöse Therapie zu rechnen hat. Denn leider zahlt die gesetzliche Krankenversicherung weder die Nicotinersatzprodukte noch die verschreibungspflichtigen Rauchentwöhnungsmittel. Diese Regelung ist in § 34 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) fünftes Buch (V) verankert: Zum einen ist die Kostenübernahme von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ausgeschlossen. Hierzu gibt es zwar durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegte Ausnahmen, diese betreffen allerdings ausschließlich die Therapiestandards für die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen [9]. Hierunter fallen gemäß der betreffenden Richtlinie des G-BA nur Erkrankungen, die lebensbedrohlich oder zumindest so schwerwiegend sind, dass sie die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen [10]. Zum anderen schließt § 34 Abs. 1 SGB V die Kostenübernahme für Arzneimittel explizit aus, „bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“. Laut der auf dieses Zitat folgenden Aufzählung von Beispielen fallen in diese „Lifestyle“-Kategorie generell auch Arzneimittel zur Rauchentwöhnung [9]. Daher werden sowohl die Nicotinersatzprodukte als auch die verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel in der Verordnungsausschluss-Liste des G-BA aufgelistet [11]. Und dies trotz der eingangs erwähnten immensen Einbußen an Gesundheit und Lebensjahren sowie der auch hinlänglich bekannten Einstufung der Tabak- und Nicotinabhängigkeit als Suchterkrankung [12]. Einzig für Personen mit einer schweren Tabakabhängigkeit wird im nachfolgenden Absatz des Gesetzes eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ermöglicht. Einschränkend wird allerdings festgelegt, dass die Versorgung im Rahmen von evidenzbasierten Tabakentwöhnungs-Programmen erfolgen muss und frühestens drei Jahre nach Beendigung einer solchen Behandlung ein weiterer Versuch unternommen werden kann [9]. Auch wenn diese Möglichkeit somit nur für einen Teil der Betroffenen zur Verfügung steht, könnte eine Aufklärung über diese potenzielle Kostenübernahme für manche schweren Raucherinnen und Raucher ein lang ersehnter Lichtblick sein.

Fazit

Das Rauchen von Zigaretten ist und bleibt ein Thema in unserer Gesellschaft. In Anbetracht der vor uns stehenden Teil-Legalisierung von Cannabis könnten sich die negativen Folgen weiterhin intensivieren. Mit nur ein wenig Feingefühl können wir unsere Kundschaft einladen, ihre Gesundheit sowie die ihrer Mitmenschen nicht weiter vermeidbaren Risiken auszusetzen und sie auf ihren Weg in die Rauchfreiheit begleiten. |