Wenn Mann nicht kann

In der repräsentativen GeSiD-Studie (GeSiD = Gesundheit und Sexualität in Deutschland) wurden von Oktober 2018 bis September 2019 deutschlandweit 4955 Männer und Frauen zwischen 18 und 75 Jahren mittels einer Zufallsstichprobe zur sexuellen Dysfunktion befragt. Dabei gaben über 33% der Männer an, in den vergangenen zwölf Monaten eines oder mehrere sexuelle Probleme gehabt zu haben. Eine stark beeinträchtigende sexuelle Dysfunktion lag bei 13,3% der befragten Männer vor, wobei mit 6,6% die erektile Dysfunktion (ED) das häufigste Problem vor der verfrühten Ejakulation (4,5%) darstellte [1]. Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an. Liegt sie in der 3. Lebensdekade gerade mal knapp über 2%, sind es in der 7. Lebensdekade mehr als 50%. In Deutschland bedeutet das mehrere Millionen Betroffene [2]. Die WHO definiert die erektile Dysfunktion gemäß der seit 2022 geltenden ICD-11-Leitlinien folgendermaßen: „Die männliche erektile Dysfunktion ist gekennzeichnet durch die Unfähigkeit oder deutliche Verringerung der Fähigkeit des Mannes, eine Peniserektion von ausreichender Dauer oder Steifheit zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, um sexuelle Aktivitäten zu ermöglichen. Das Muster der Erektionsschwierigkeiten tritt trotz des Wunsches nach sexueller Aktivität und angemessener sexueller Stimulation auf, tritt episodisch oder anhaltend über einen Zeitraum von mindestens mehreren Monaten auf und ist mit klinisch signifikantem Leiden verbunden“ [3].

Körperliche und psychische Faktoren sowie Arzneimittel als Auslöser

Eine erektile Dysfunktion tritt häufig als Begleiterscheinung von schweren Allgemeinerkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit, multiple Sklerose, Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion) oder als Folge krankhafter Veränderungen im Genitalbereich (z. B. Phimose, Entzündung von Hoden oder Prostata) auf. Den Hauptanteil der körperlichen Erkrankungen machen mit ca. 45% Diabetes mellitus, Arteriosklerose und Gefäßanomalien aus. Alkohol, Nicotin und Drogen können sowohl direkt durch eine Schädigung von Blutgefäßen als auch indirekt durch Einfluss auf die Testosteron Produktion zu einer erektilen Dysfunktion führen. Stress, Leistungsdruck, Versagensängste und unbewältigte Persönlichkeit- und Partnerschaftskonflikte können das Auftreten von Erektionsstörungen begünstigen, depressive Störungen und erektile Dysfunktion sich gegenseitig bedingen, aufrechterhalten oder verstärken [4].

Arzneimittel stellen einen weiteren potenziellen Auslöser für Erektionsprobleme dar. Allerdings ist es nicht immer einfach zu unterscheiden, ob tatsächlich das Arzneimittel oder die zu behandelnde Erkrankung ursächlich ist. Treten Erektionsstörungen als Nebenwirkung auf, verschwinden sie im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates. Psychopharmaka, Anticholinergika, Antiandrogene, Opioide und Parkinsonarzneimittel gehören u. a. zu den Arzneimittelgruppen, die mit erektiler Dysfunktion in Zusammenhang gebracht werden. Die häufigste Gruppe von Arzneimitteln, bei denen erektile Dysfunktion als Nebenwirkung in Betracht gezogen wird, sind Antihypertensiva. Das Problem scheint bei Diuretika und Betablockern größer zu sein als bei Alphablockern, ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, insgesamt stellt sich jedoch auch bei den Blutdrucksenkern die Frage, welchen Anteil Arzneimittel und Grunderkrankung jeweils haben. Laut einer Studie, in der die Krankenakten von mehr als 1,9 Millionen Männern untersucht wurden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Männer mit erektiler Dysfunktion einen hohen Blutdruck haben, um etwa 38% höher als bei Männern ohne erektile Dysfunktion. Dieser Zusammenhang ist wenig überraschend, da Rauchen und Übergewicht sowohl Risikofaktoren für Bluthochdruck als auch erektiler Dysfunktion darstellen. Tabelle 1 gibt einen Überblick darüber, wie Arzneimittel eine erektile Dysfunktion beeinflussen können [5, 6].
 

Interdisziplinäre Diagnostik erforderlich

Die Diagnose erfolgt mittels körperlicher Untersuchung, Anamnese und Laboranalyse. Da eine erektile Dysfunktion bei vielen neurologischen Erkrankungen als Früh- oder Spätsyndrom auftritt und eine häufige unerwünschte Wirkung von Medikamenten der neurologischen Therapie ist, sollte eine neurologische Abklärung stattfinden. Bei der Anamnese müssen neben der Sexualanamnese auch symptomatische Ursachen wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Gefäßerkrankungen etc. sowie Vorerkrankungen und Operationen, auslösende Medikamente, Alkohol- und Drogenmissbrauch und neurologische Erkrankungen erfragt werden. Des Weiteren sollten psychische und soziale Faktoren Berücksichtigung finden. Laboranalysen umfassen Testosteron- und Prolaktin-Werte, bei Auffälligkeiten auch Spiegel von Schilddrüsen- und Nebennierenhormonen [2].

Therapeutische Maßnahmen

Primäres Ziel muss die Therapie der auslösenden Ursache sein. Liegt eine organische Ursache vor, muss diese behandelt werden. Zur ursächlichen Therapie gehören auch Veränderungen des Lebensstils, z. B. Reduktion von Nicotin und Alkohol oder eine Gewichtsreduktion. Erst dann folgt die symptomatische Therapie. Besteht der Verdacht, dass Arzneimittel die Erektionsstörung verursachen, muss abgewogen werden, ob ein Absetzen bzw. Umstellen der Präparate möglich ist. Wenn möglich, sollte immer auch die Partnerin oder der Partner in die Therapie mit einbezogen werden. Liegen psychische Ursachen zu Grunde, sollte eine sexualmedizinische Behandlung erfolgen. Aber auch bei organisch-bedingten Erektionsstörungen kann diese unterstützend sinnvoll sein [2, 4].

Medikamentöse Therapie

Eine kausale Pharmakotherapie ist nur selten möglich, z. B. eine Testosteron-Gabe bei einem entsprechenden Hormonmangel oder eine Prolaktin-Suppression bei übermäßig hohen Prolaktin-Spiegeln. Weit häufiger ist die Behandlung mit Phosphodiester­ase-5-Inhibitoren (PDE-5-Hemmer, s. Tab. 2) [2].

PDE-5-Hemmer inhibieren die Phosphodiester­ase-5, welche für den Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) zuständig ist. cGMP wirkt als Second Messenger für das vasodilatatorisch wirkende Stickstoffmonoxid (NO). Wird der Abbau von cGMP gehemmt, steigen die cGMP-Spiegel und es kommt zu einer effektiveren Vasodilatation, wodurch ein erhöhter Blutfluss im Penis ermöglicht wird (s. Abb.) [8].
 

Vor Verordnung eines PDE-5-Inhibitors sollte eine kardiologische Risikoabklärung erfolgen. Kontra­indikationen für die Anwendung sind z. B. die Behandlung mit Nitraten oder NO-Donatoren, ein hohes kardiovaskuläres Risiko, eine arterielle Hypertonie > 170/110 mmHg, Schlaganfall, Herz­infarkt oder Arrhythmien in den letzten sechs Monaten sowie Aortenstenosen [2]. Im Juli diesen Jahres lehnte der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erneut den OTC-Switch von Sildenafil und gleichzeitig auch von Tadalafil ab. Die Ausschussmitglieder äußerten in der entscheidenden Sitzung verschiedene Bedenken. Zum einen sei die erektile Dysfunktion oft ein Vorbote für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mit vielen anderen Störungen assoziiert. Auch sei der OTC-Switch keine zielführende Maßnahme, um den illegalen Handel einzudämmen. Dieser würde nämlich zu einem Wegfall der securPharm-Kennzeichnung führen, außerdem seien in Deutschland zugelassene, verschreibungspflichtige Sil­denafil-Präparate bereits preiswert verfügbar. Nach Beobachtungsstudien aus anderen Ländern bestünde auch die Gefahr des Missbrauchs [9].

Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologie e. V. (BvDU), die bereits im Vorfeld vor einer Entlassung aus der Verschreibungspflicht gewarnt hatten, begrüßten die Entscheidung. „Der Sachverständigen-Ausschuss setze ein wichtiges Signal zur Wahrung der Patientensicherheit“, so die Vertreter von DGU und BvDU. „Kontraindikationen sowie Risiken und Begleiterkrankungen des individuellen Patienten und deren Behandlungsbedürftigkeit können nur durch eine ärztliche Beratung und Untersuchung erkannt werden“. Befürworter des OTC-Switchs hatten u. a. gehofft, den Schwarzmarkt für entsprechende Präparate begrenzen zu können [10].
 

Führt die Einnahme von PDE-5-Hemmern nicht zum gewünschten Erfolg oder sind sie kontraindiziert, bleibt die lokale Pharmakotherapie mittels MUSE (Medical Urethral System for Erection) oder SKAT (Schwellkörperautoinjektionstherapie). Bei einer SKAT injiziert sich der Betroffene vor dem Geschlechtsverkehr mit einer dünnen Nadel Prostaglandin E1 (Alprostadil) oder Aviptadil, die synthetische Form des vasoaktiven intestinalen Polypeptids, in Verbindung mit Phentolamin in einen Schwellkörper des Penis. MUSE hingegen bezeichnet die Applikation von Prostaglandin E1 über einen in die Harnröhre eingeführten Applikator [2, 4, 11]. Der zentrale Alpha-2-Antagonist Yohimbin wird zwar vereinzelt angewendet, zeigte sich aber in Studien nur teilweise überlegen gegenüber Placebo [2].

Operative Verfahren

Als chirurgisches Verfahren steht die Schwellkörperimplantatchirurgie zur Verfügung. Nach Versagen anderer Behandlungen kann ein hydraulisches Drei-Komponenten-System, das aus einem Flüssigkeitsreservoir, einer Pumpe und künstlichen Schwellkörpern besteht, implantiert werden. Führt eine verringerte Durchlässigkeit oder ein Verschluss der Penis­arterien zu Erektionsproblemen, kann eine Art „Bypass-Operation“ vorgenommen werden. Dieser Eingriff wird jedoch aufgrund mangelnder Erfolge nur selten durchgeführt [4].

Und in der Selbstmedikation?

Glaubt man der Werbung, gibt es eine Vielzahl an wirk­samen, freiverkäuflichen „Potenzmitteln“. Dies ist aber leider in keiner Weise zutreffend. Außer dem Hinweis, einen gesunden Lebensstil zu führen, bleibt in der Apotheke nur, den Kunden bei wiederholten Erektionsstörungen zum Arzt zu schicken. Pflanzliche und homöopathische Arzneimittel sowie Nahrungsergänzungsmittel weisen nicht nur keine Evidenz für diese Indikation auf, sondern können im schlimmsten Fall auch gefährliche Nebenwirkungen haben. |