Mit fäkaler Mikrobiota gegen ­Clostridioides difficile

Vorbeugend – nicht zur Behandlung – können erwachsene Patienten, die an wiederkehrenden Infektionen mit Clostridioides (früher Clostridium) difficile leiden, fortan 24 bis 72 Stunden nach ihrer letzten Antibiotika­gabe eine rektale Einzeldosis (150 ml Suspension) Rebyota^TM erhalten. Das seit Ende November 2022 in den Vereinigten Staaten zugelassene Arzneimittel ist das erste, das aus Stuhl­proben gesunder Menschen hergestellt wird.

Die in Rebyota^TM enthaltene fäkale Mikrobiota soll CDI-Patienten helfen, eine gesunde Darmflora wiederher­zustellen, so dass weitere CDI-Episoden verhindert werden.

Als Risikofaktoren für eine CDI gelten laut Robert Koch-Institut (RKI) vor allem die Anwendung von Breitspektrum-Antibiotika sowie gastrointestinale Grunderkrankungen. Zwar findet sich Clostridioides difficile auch in einer gesunden Darmflora, doch können vor allem Breitspektrum-Antibiotika dem recht hartgesottenen und Toxin-bildenden Erreger helfen, andere Mikroorganismen im Darm zu verdrängen und den Darm durch seine Enterotoxine zu schädigen. Die mögliche Folge: Durchfälle, Kolitis, pseudomembranöse Kolitis mit toxischem Megakolon und Darmperforation.

Hohe Wirksamkeit

Ferring Pharmaceuticals untersuchte Sicherheit und Wirksamkeit von Rebyota^TM in fünf klinischen Studien an 978 Erwachsenen. Die Zulassung stützt sich vor allem auf Daten zweier placebokontrollierter, randomisierter, doppelblinder Studien. In der Phase-II-Studie 2014-01 erhielten 133 Teilnehmer entweder zwei Dosen Rebyota^TM, zwei Dosen Placebo oder eine Dosis Rebyota^TM und eine Dosis Placebo jeweils im Abstand von 7 ± 2 Tagen. In der Phase-III-Studie 2017-01 (PUNCH™ CD3) wurden 289 Teilnehmer 2 : 1 randomisiert auf eine Dosis Rebyota^TM oder eine Dosis Placebo. Primärer Endpunkt beider Studien war jeweils keine CDI-assoziierte Diarrhö (drei oder mehr ungeformte Stühle innerhalb von 24 Stunden an mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen) für acht Wochen nach Behandlung. Beide Studien kombiniert, lag die Behandlungserfolgsrate mit Rebyota^TM bei 70,6% und damit signifikant höher als mit Placebo (57,5%). Bei rezidivierenden CDI ist das Mikrobiota-Präparat Placebo mit 99,1-prozentiger Wahrscheinlichkeit überlegen. Zudem zeigten mehr als 90% der Teilnehmer in der Studie PUNCH™ CD3 ein an­haltendes klinisches Ansprechen (Behandlungserfolg nach acht Wochen und keine CDI innerhalb von sechs Monaten), das jedoch sowohl in der Rebyota^TM- als auch in der Placebogruppe (65,5% vs. 56,5%). In diesem Punkt unterschieden sich die Behandlungen nicht statistisch signifikant.

Risiko übertragbarer Krankheiten

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten unter dem Mikrobiota-Präparat häufiger auf als unter Placebo: 55,6% vs. 44,8%. Zu den häufigsten Nebenwirkungen laut Fachinformation zählen Bauchschmerzen (8,9%), Durchfall (7,2%), Völlegefühl (3,9%), Blähungen (3,3%) und Übelkeit (3,3%). Der Direktor des FDA Center for Biologics Evaluation and Research, Dr. Peter Marks, bezeichnete die Zulassung von Rebyota^TM als „Fortschritt bei der Behandlung von Patienten mit rezidivierenden C. difficile-Infektionen“, sie stelle einen „Meilenstein“ dar.

Ein Risiko könnten noch übertragbare Krankheiten sein, das räumt auch die FDA ein: So würden die Spender zwar auf eine Reihe von übertrag­baren Krankheitserregern getestet, da Rebyota^TM jedoch aus menschlichen Fäkalien hergestellt werde, könne es ein Risiko der Übertragung von Infektionserregern bergen.

10 bis 20% der Patienten erleiden ein Rezidiv

Die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) rät seit Oktober 2021 bei Erst­behandlung einer CDI zu Fidaxomicin (Dificlir^®) als Mittel der Wahl, an zweiter Stelle folgt Vancomycin (z. B. Vancomycin Enterocaps^®). Damit entfällt Metronidazol als Therapieoption – wenn Fidaxomicin oder Vancomycin verfügbar sind. Beim ersten Rezidiv setzt die ESCMID nach einer ersten Fidaxomicin-Behandlung sodann auf den Antikörper Bezlotoxumab (Zinplava^®) zusätzlich zu den Standardantibiotika, bei weiteren CDI-Rezidiven kommt ein Fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) zum Einsatz. Hatten Patienten initial Vancomycin erhalten, greift man beim ersten Rezidiv auf Fidaxomicin zurück, bei weiteren Rezidiven auf Bezlotoxumab zusätzlich zu den Standardantibiotika.

CDI-Rezidive treffen dem Robert Koch-Institut (RKI) zufolge 10 bis 20% der Patienten, gefährdet sind insbesondere Ältere, Vorerkrankte, Patienten unter fortbestehender Antibiose oder mit chronischen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Die US-amerikanische Seuchenbehörde (CDC) schätzt die Rezidivrate ähnlich ein: Einer von sechs CDI-Patienten erleide nach einer CD-Infektion innerhalb von zwei bis acht Wochen eine weitere. Mit jedem Rezidiv steige das Risiko für ein weiteres sowie für CDI-assoziierte Komplikationen, wie Dehydrierung, Hypotension, Nierenversagen, toxisches Megakolon, Sepsis und Tod. Die FDA asso­ziiert jährlich 15.000 bis 30.000 Todesfälle mit dem Bakterium. |