Absetzen nicht vergessen!

Die Anwendungsdauer ist grundsätzlich für jede Verordnung eine relevante Information. Insbesondere bei einer kurzfristigen Therapie ist es essenziell, dass sie eindeutig festlegt, dokumentiert, kommuniziert und überprüft wird, um die angedachte Anwendungsdauer zu gewährleisten. Doch auch bei Vorliegen einer Dauermedikation muss die Indikation nicht zwingend fortwährend gegeben sein, da sich beispielsweise die Erkrankung verbessert oder das Risikoprofil positiv entwickelt hat.

Im vorliegenden Fallbeispiel aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW (siehe Kasten „CIRS-Fall“) wurde ganz offensichtlich versäumt, die Therapiedauer entsprechend klar zu definieren und zu kontrollieren. Die Patientin führte eine zeitlich befristete Corticoid-Einnahme, die der antiinflammatorischen Therapie eines grippalen Infektes diente, unbeabsichtigt über einen zu langen Zeitraum fort. Hieraus resultierten Nebenwirkungen wie innere Unruhe sowie ein erhöhter Blutdruck, der schließlich in einer Verordnungskaskade mündete, indem hierfür zusätzlich ein Antihypertonikum verordnet wurde.

Durchgerutscht

Gemäß dem Schweizer-Käse-Modell hat der Medikationsfehler sämtliche „Löcher im Käse“ passiert, ist also durch alle Sicherheitskontrollen durchgerutscht und hat die Patientin letztlich erreicht. Wie konnte es dazu kommen und welche Lösungsansätze lassen sich ableiten, damit sich ein solcher Fehler nicht wiederholt? In Bezug auf die Gewährleistung einer adäquaten Therapiedauer existieren bereits entsprechende Maßnahmen, die dazu beitragen können, bestehende Löcher im Schweizer Käse zu stopfen und ein „Durch­rutschen“ von Medikationsfehlern zu verhindern.

Gute Verordnungspraxis

Auch wenn die Verordnungsdauer gemäß Arzneimittel­verschreibungsverordnung keine Pflichtangabe ist, sollte sie laut der Handlungsempfehlung „Gute Verordnungs­praxis in der Arzneimitteltherapie“ des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit (APS) eindeutig durch den Ver­ordnenden angegeben werden [1]. Idealerweise werden konkret die (begrenzte) Dauer (in Tagen) sowie ein Stoppdatum genannt.

Zusätzlich sollte die Therapiedauer auf dem Medikationsplan vermerkt und damit dem Patienten, anderen (Fach-)Ärzten sowie dem pharmazeutischen Personal zugänglich gemacht werden. Alternativ kann für zeitlich befristete Therapien ein entsprechender Therapieplan ausgestellt werden.

Durch entsprechende Mengenangaben auf dem Rezept (N1 oder N2 statt N3) sowie den Verzicht auf Wiederholungs­rezepte können Verordnungen im Rahmen einer befristeten Therapie gesteuert werden [2].

Fehler können vermieden werden, wenn keine blanko unterschriebenen Rezepte vorhanden sind und das Unterzeichnen einer Verordnung in Ruhe (und nicht nebenbei) erfolgt. Außerdem sollte der Patient mündlich über die angedachte Therapiedauer informiert werden.

Weitere Sicherheitsbarrieren

Sowohl bei einer Erst- als auch Wiederholungsverordnung sollte der Apotheker den Informationsbedarf und die Kenntnisse des Patienten über die Anwendungsdauer erheben bzw. überprüfen und die Therapie mit bedarfsgerechten Informationen und individueller Beratung unterstützen. So sieht es die Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln auf ärztliche Verordnung vor [3]. Die Überprüfung der Therapiedauer ist Bestandteil der Plausibilitätsprüfung eines Rezeptes und eine wichtige Sicherheitsbarriere im Medikationsprozess. Hilfreich ist in dem Zusammenhang auch die Dokumentation der Anwendungsdauer in der Patientendatei. Auch der Patient kann eine Kontrollfunktion im Medikationsprozess einnehmen. Was die Einhaltung bzw. das Hinterfragen der Therapie­dauer angeht, ist er hierbei primär auf eine adäquate Beratung sowie Informationsquellen wie den Medikations- bzw. Therapieplan angewiesen.

Keine Wiederholung, bitte!

Trotzdem wird im Praxisalltag viel zu häufig eine nur kurzfristig intendierte Therapie fortgeführt. Einen Klassiker stellen in dem Zusammenhang die Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) dar, die (insbesondere nach Krankenhausaufenthalten) unbeabsichtigt in die Dauertherapie von Patienten übernommen werden.

Hilfestellungen zur Vermeidung von inadäquaten PPI-Verordnungen wurden im Rahmen von Studien untersucht. Als hilfreich erwies sich eine Erinnerungsmeldung, die Sinnhaftigkeit und Dauer der PPI-Therapie zu überdenken, die kanadische Hausärzte in ihrem elektronischen Patientendatensystem (electronic health record, EHR) erhielten [4]. Eine einfache schriftliche Erinnerung zur Überprüfung der PPI-Therapie nach einem definierten Zeitraum, die im Entlassbrief vermerkt war, schien laut einer kleinen neuseeländischen Studie hingegen nicht zielführend [5].

Neben diesen Ansätzen wurde mit Einführung der pharmazeutischen Dienstleistung „Erweiterte Medikations­beratung bei Polymedikation“ jüngst eine neue Sicherheitsbarriere in den Medikationsprozess eingeführt, die außerhalb der Routineversorgung eine zusätzliche und außerordentliche Überprüfung der Therapiedauer ermöglicht.

Genau hinschauen

Proaktiv und nicht „nebenher“ können im Rahmen der erweiterten Medikationsberatung Patienten identifiziert werden, die aktuell ein Arzneimittel über einen je nach Indikation vordefinierten Zeitraum hinaus einnehmen. Arzneimittel, bei denen es sich lohnt, in der Medikationsüberprüfung genauer hinzuschauen, werden in der Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation erwähnt (siehe Kasten „Überprüfung von Therapiedauer und Indikation“) [3].

Mit Hilfe von Listen sogenannter potenziell inadäquater Medikamente (PIM) oder webbasierten Informations- und Entscheidungsinstrumenten (s. Kasten „Werkzeuge“) kann die Entscheidung unterstützt werden, eine Therapie möglicherweise abzusetzen und ein Deprescribing einzuleiten. Unter Deprescribing versteht man einen systematischen Prozess, in dem Arzneimittel identifiziert und abgesetzt (oder in der Dosis reduziert) werden, bei denen potenzielle und manifeste Risiken oder Schäden den tatsächlichen oder zu erwartenden Nutzen übersteigen oder die keinen Nutzen mehr aufweisen.

Insbesondere nach längerfristiger Verordnung von unter anderem psychotropen Substanzen, Antihypertensiva, Corticoiden, Levodopa und Opioiden ist es wichtig, die Dosis schrittweise zu reduzieren, da bei plötzlichem Absetzen Beschwerden ausgelöst werden können. Besteht Unklarheit, ob die Medikation sofort beendet werden kann, sollte die Dosis eher schrittweise reduziert werden. Patienten sind über diesen Prozess nicht nur mündlich, sondern zudem schriftlich zu informieren. Ein gutes Beispiel stellt der persönliche Absetzplan für Protonenpumpen-Inhibitoren der AOK dar, den Ärzte beim „Deprescribing“ der Säureblocker nutzen können (siehe Abb. „Persönlicher Absetzplan).

Unter Beachtung der beschriebenen Maßnahmen und Nutzung entsprechender Tools oder Hilfsmittel kann letztlich jeder Beteiligte im Medikationsprozess dazu beitragen, Fehler aufzudecken bzw. im Idealfall von vornherein zu vermeiden. Der Apotheke kommt hierbei eine besonders wichtige Rolle als Sicherheitsbarriere zu – hier wird häufig ein letztes Mal die Medikation des Patienten überprüft, hier können auch Medikationsfehler abgefangen werden, die in der Arztpraxis oder durch den Patienten entstehen. |