Kleiner Stich – große Gefahr

Allergische Reaktionen auf Insektenstiche können vielfältig ausfallen. Nicht immer bleiben sie lokal auf die Haut begrenzt, sondern erfassen mitunter den ganzen Körper. Bereits kleinste Giftmengen können innerhalb von wenigen Minuten nach einem Stich zu einem lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock führen. Aktuelle Untersuchungen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz ergaben, dass eine Insektengiftallergie bei Erwachsenen die Hauptursache von schweren allergischen Reaktionen ist. Jedes Jahr sterben in Deutschland etwa zwanzig Insektengiftallergiker an den Folgen eines Stiches, hunderte Menschen landen in der Notaufnahme. Die häufigsten Auslöser von Insektengift­allergien sind Bienen- und Wespenstiche. Seltener treten allergische Reaktionen auf Stiche von Hornissen oder Hummeln auf. Und bei Mücken oder Bremsen kommt es fast immer nur zu Beschwerden direkt an der Einstichstelle [1, 2].

Allergieauslöser im Insektengift

Doch was sorgt eigentlich genau für die allergische Reaktion? Das sind Fremdeiweiße aus dem Speichelsekret oder dem Insektengift, auf welche der Körper mit einer Abwehrreaktion reagiert. Je nach Spezies handelt es sich bei den Giftstoffen um biogene Amine wie Histamin oder Serotonin sowie um Polypeptide und Enzyme. Bienengift enthält neben einem Mastzellen-degranulierenden Peptid das membranschädigende Melittin und das neurotoxische Apamin. Im Wespen- und Hornissengift kommen Peptide mit kininartiger Wirkung vor. Als Hauptallergene sind im Bienengift die Enzyme Hyaluronidase und Phospholipase A zu finden, im Wespen- und Hornissengift außerdem Phospholipase B [3]. Zu beachten gilt: Die Proteine verwandter Insektenarten sind zum Teil ähnlich aufgebaut. Bildet das Immunsystem Antikörper gegen einen Proteinabschnitt, der auch in anderen Allergenen vorkommt, kann es zu einer Kreuzreaktivität kommen. So reagieren Wespengiftallergiker mitunter auch auf Stiche einer Hornisse und Bienenallergiker auf Stiche einer Hummel. [1]

Lokale Reaktionen und Komplikationen

Die nach einem Insektenstich auftretenden Symptome hängen entscheidend davon ab, ob der Gestochene normal oder überempfindlich reagiert. Hautflügler wie Mücken, Bienen oder Wespen lösen durch ihren Stich beim Menschen häufig lokale, toxisch bedingte Reaktionen aus. Oft bilden sich Rötungen und Entzündungen an der Einstichstelle sowie schmerzhafte Hautschwellungen in Form von Quaddeln oder Papeln. Das Ganze wird begleitet von starkem Juckreiz oder Brennen. Normalerweise klingen die Symptome innerhalb eines Tages ab. Bei bis zu 25% der Bevölkerung ist die örtliche Reaktion jedoch gesteigert. Hier treten zum Teil monströse Schwellungen von mehr als zehn Zentimetern auf, die auch länger als 24 Stunden anhalten und eine nichtinfektiöse Lymphangitis hervorrufen können. Dann muss der Betroffene unbedingt einen Arzt kontaktieren, ebenso bei einer drohenden Sepsis. Örtliche Stichreaktionen im Mund- und Rachenraum mit nachfolgender Obstruktion und damit Erstickungsgefahr sind ein Fall für den Notarzt [4, 5].

Behandlungsoptionen bei lokalen Reaktionen

Bei einem Bienenstich sollte als erste Maßnahme der oft noch in der Haut steckende Stachel behutsam mit einer Pinzette entfernt oder mit einem scharfen Rasiermesser weggeschnitten werden. Alternativ ist er mit dem Fingernagel wegzukratzen, nicht aber mit den Fingern herauszuziehen, um die Giftblase nicht versehentlich auszudrücken. Generell sollte am Insektenstich selbst nicht gekratzt werden – trotz Juckreiz. Sonst wird die Histamin-Ausschüttung verstärkt und somit auch der Juckreiz und die Schwellung. Zudem kann sich die betroffene Haut entzünden und infizieren.

Die Stiche werden meist topisch behandelt.

… mit Kälte oder Wärme: Bei unkomplizierten Stichen lindern kaltes Wasser, Eiswürfel oder Kühlpacks (z. B. Cold-Hot-Packs) Juckreiz, Schmerz und Schwellung. Um eine lokale Unterkühlung zu vermeiden, sollten diese in ein Tuch gewickelt und erst dann auf die Haut gelegt werden. Praktisch für unterwegs sind beispielsweise der Fenistil® Kühl Roll-on oder Soventol® Anti-Juck Stift, die über Verdunstungskälte wirken. Auch Essigsaure Tonerde Baumwollkompressen oder ein kühlendes Gel (z. B. Systral® Kühl-Gel, Octenisept® Gel) bringen Linderung. Entgegengesetzt hierzu kann Wärme angewendet werden (Bite Away® neo Stichheiler), in Form eines kleinen Geräts, das verspricht, über einen Wärmeimpuls die Proteine im Insektengift zu denaturieren sowie die nachgeschaltete Histamin-Ausschüttung und Entzündungsreaktion zu unterdrücken.

... mit topischen Antihistaminika, Glucocorticoiden oder Lokalanästhetika: Topische Antihistaminika nehmen den Juckreiz und die Schwellung. Zur Verfügung stehen die Wirkstoffe Dimetinden (z. B. Fenistil^® Gel), Bamipin (z. B. Soventol^® Gel) oder Tripelennaminhydrochlorid (z. B. Azaron^® Stift). Die drei Wirkstoffe haben keine Anwendungsbeschränkung für Kinder. Hydrocortison-haltige, entzündungshemmende Präparate mit einer Konzentration von 0,25% oder 0,5% (z. B. Fenihydrocort^®, Soventol^® Hydro­cortisonacetat) sind ebenfalls rezeptfrei erhältlich. Sie sind kontraindiziert bei Kindern unter sechs Jahren, bei der Anwendung im Augenbereich und auf offenen Wunden. Lokalanästhetika wie Polidocanol (z. B. Anaesthesulf^® Lotion) oder Lidocain (z. B. Xylocain^® Gel) vermindern den Schmerz und Juckreiz durch Blockade spannungsabhängiger Natrium-Kanäle.

Oral wird ein H₁-Antihistaminikum bei schweren allergischen Reaktionen gegeben. Cetirizin und Loratadin zählen zu den H₁-Rezeptorblockern der zweiten Generation, sind wenig sedierend und verringern die Schwellung, Rötung und den Juckreiz. Beide Wirkstoffe sind nicht ausdrücklich zugelassen zur Behandlung von Insektenstichen, im Gegensatz zu Fenistil^® Tropfen mit expliziter Zulassung bei juckenden Insektenstichen, und das bereits ab dem Alter von einem Jahr.

Für Kleinkinder eignen sich zur äußerlichen Anwendung auch topische Produkte auf natürlicher Basis (z. B. Nurofen^® Kühlstick, Insectolin^® Gel, Coolakut^® Stick & Sun Pflege-Gel, Combudoron^® Gel).

Bei Insektenstichen in Mund und Zunge heißt es in erster Linie vor allem, Ruhe zu bewahren. Gegen Schmerzen und Schwellungen können Eiswürfel oder Speiseeis gelutscht und Eiswickel um den Hals gelegt werden. Beengende Kleidung sollte zudem gelockert werden. Hat eine Biene oder Wespe jedoch in den tiefen Rachenraum gestochen, ist eine ärztliche Behandlung dringend erforderlich, da die Atem­wege zuschwellen können.

In einigen Fällen heilen Insektenstiche jedoch nicht problemlos ab. Es kommt hier einige Tage nach dem Stich zu massiver Rötung und Schwellung, die meist auf Sekundärinfektionen zurückzuführen sind. Zwar können Umschläge mit Rivanol^® oder desinfizierende Salben oder Cremes (Betaisodona^®, Bepanthen^® antiseptische Wundcreme) die Symptome lindern, mitunter wird aber auch die Gabe eines oralen Cortisons oder Antibiotikums erforderlich.

Anaphylaktischer Schock: Alarmzeichen erkennen

Aufgrund der hohen Allergenität der Gifte kann ein Insektenstich auch schwere allergische Reaktionen im gesamten Organismus hervorrufen. Hierzu zählt der anaphylaktische Schock. Etwa 3,5% der Bevölkerung entwickeln eine solche IgE-vermittelte Soforttypallergie mit potenziell lebens­bedrohlichem Ausgang – verursacht meist durch Bienen oder Wespen. Bei Patienten mit gleichzeitiger Mastozytose, also starker Anreicherung von Mastzellen in der Haut oder inneren Organen, ist das Risiko für besonders heftige Reaktionen erhöht. Auch unter einer Therapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern kann eine Anaphylaxie schwerer verlaufen [6].

In der Regel machen sich die Symptome schon einige Sekunden bis wenige Minuten nach dem Insektenstich bemerkbar. Den anaphylaktischen Reaktionen geht oft ein Prodromalstadium voraus mit typischen ersten Alarmzeichen wie Kribbeln oder Brennen im Bereich der Handflächen oder Fußsohlen, einem pelzigen Gefühl auf der Zunge oder Juckreiz im Rachen. Die nachfolgenden allergischen Reaktionen variieren stark und reichen von alleiniger Hautbeteiligung über mäßige gastrointestinale und kardiovaskuläre Beschwerden bis hin zu starken Atemwegsobstruktionen (s. Tab.). Aufgrund der erhöhten Gefäßpermeabilität und ausgeprägter Vasodilatation – hervorgerufen durch Histamin und Leukotriene – kann es zum Blutdruckabfall, verminderter Durchblutung lebenswichtiger Organe und schlimmstenfalls zum lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock mit Herz-Kreislauf-Stillstand kommen. Ein allergischer Schock verläuft meistens umso schwerer, je schneller die Symptome nach einem Stich auftreten und umso mehr Organsysteme involviert sind. Hier ist es wesentlich, bereits erste Warnsignale zu erkennen und rechtzeitig den Notarzt zu alarmieren – auch wenn die allergische Reaktion auf jeder Stufe zum Stillstand kommen kann. Die Devise lautet: Lieber einmal zu früh reagieren als einmal zu spät [4, 5]!

Nach dem ersten Stich durchläuft das Immunsystem einen Sensibilisierungsprozess, bei dem IgE-Antikörper gegen bestimmte Allergene im Insektengift gebildet werden. Bereits beim nächsten Stich reagiert das Immunsystem schlagartig – innerhalb von Sekunden bis Minuten. Infolge des Allergen-Antikörper-Kontakts kommt es dann zur allergischen Reaktion. Mastzellen degranulieren und vasoaktive Substanzen (z. B. Histamin und Prostaglandine) werden freigesetzt (s. Abb.). Diese Mediatoren führen zu den bekannten Allergiesymptomen wie Vasodilatation (Erythem), Permeabilitätssteigerung der Gefäße (Ödeme) und Kontraktion der glatten Muskulatur (Bronchospasmus) [5].

Gut gewappnet für den nächsten Notfall

Wenn ein konkreter Verdacht auf Insektengiftallergie besteht, sollte ein Allergietest durchgeführt werden – in der Regel mit Hautpricktests oder Intradermaltests mit den Giften von Biene und Wespe. Ebenfalls werden die spezifischen IgE-Antikörper im Serum gegen Insektenallergene bestimmt. [4] Bei einer bestätigten Allergie verschreibt der behandelnde Arzt in der Regel ein Notfall-Set für die sofortige Behandlung eines allergischen Schocks. Denn bei einem erneuten Stich ist es wichtig, schnell zu reagieren. Personen mit bekanntem Anaphylaxie-Risiko sollten ihr Notfallset stets griffbereit halten, ihr Umfeld über die Allergie aufklären, aber auch im Umgang mit dem Adrenalin-Pen schulen. Adrenalin verengt die Gefäße bei einem Blutdruckabfall in Minutenschnelle und stabilisiert dadurch Kreislauf und Blutdruck. Der Autoinjektor ist gebrauchsfertig und kann sofort benutzt, im Notfall sogar durch die Hose hindurch injiziert werden. Die Anwendung des Autoinjektors sollte unbedingt geübt werden. Dafür stehen sogenannte Simulatoren ohne Nadel und ohne Medikament zur Verfügung. Ebenso bieten die Firmen auf ihrer Homepage Beratungsclips und Schulungsvideos an. Achtung: Nach dem Gebrauch ist ein Injektor durch einen neuen zu ersetzen, auch bei Erreichen des Verfalldatums oder bei Verfärbung der Injektionslösung.

Absolutes Muss für Insektengiftallergiker: Das Notfallset

Das Notfall-Set umfasst drei Arzneimittel zur Behandlung von Insektenstichen inklusive der wichtigsten schriftlichen Anweisungen zur Anwendung der Arzneimittel.

Im Set enthalten sind:

• schnellwirkendes H₁-blockierendes Antihistaminikum (bis vierfache Tagesdosis oral), z. B. Fenistil^® Tropfen
• Glucocorticoid oral, z. B. Celestamine^® N 0,5 liquid, Dosierung für Erwachsene: 30 ml, ganze Flasche austrinken. Die Dosierung für Kinder richtet sich nach dem Körpergewicht.
• Epinephrin (= Adrenalin) im Autoinjektor (0,3 mg: Fastjekt^® ab 25 kg Körpergewicht, Jext^® 300: ab 30 kg Körpergewicht bzw. 0,15 mg: Jext^® 150: 15 bis 30 kg Körpergewicht, Fastjekt^® Junior: 7,5 bis 25 kg Körpergewicht) zur subkutanen Injektion in den Oberschenkel

Patienten mit Asthma oder deutlicher Bronchial­obstruktion bei früherer Anaphylaxie müssen zudem ständig ein rasch wirkendes, inhalatives Beta-2-Sympathomimetikum in greifbarer Nähe haben [1, 4].

Auf Dauer sicher

Die langfristige Therapie nach systemischer anaphylaktischer Insektenstichreaktion besteht im Wesentlichen aus drei Komponenten:

• der Allergenvermeidung, beispielsweise lassen sich Insekten mit lückenloser Verwendung von Repellenzien auf freien Hautstellen abwehren (z. B. Nobite^®, Autan^®, Doctan^®, Anti Brumm^®),
• Selbsthilfemaßnahmen bei erneutem Stich (Notfallset) und
• aus der spezifischen Immuntherapie (SIT) mit Bienen- oder Wespengift. Ziel der Behandlung ist, das Immunsystem an die allergieauslösenden Substanzen ganz allmählich zu gewöhnen und so die überschießende Immunreaktion zu unterdrücken. Aber Achtung: Die Therapie erfordert Geduld! Die Hyposensibilisierung ist ein langwieriger Prozess und dauert drei bis fünf Jahre. Generell zeigt die Behandlung aber eine hohe Erfolgsrate von bis zu 90% [4, 8].

Ein Leben mit Bienen- oder Wespenallergie ist für die meisten Betroffenen problemlos möglich – vorausgesetzt sie sind gut für einen Notfall gewappnet und haben ihr Notfallset stets griffbereit. Sind auch noch nahestehende Personen über die wichtigsten Erste-Hilfe-Maßnahmen aufgeklärt, dann lassen sich selbst die riskanten Sommermonate unbeschwert genießen. Darüber hinaus verschafft eine erfolgreiche Hyposensibilisierung zusätzliche Sicherheit. Hier gilt es, die Patienten in der Apotheke aufzuklären und zu motivieren. |