Ansteckung verhindern

Ein entscheidender Vorteil antiseptischer Maßnahmen besteht darin, dass bei nachgewiesener Wirksamkeit einer Gurgellösung oder eines Nasensprays gegen SARS-CoV-2 die Wirkung gegen alle Varianten des Virus gerichtet ist und zugleich auch andere respiratorische behüllte Viren wie Influenza-Viren erfasst werden.

Das Potenzial der viruziden Antiseptik erkennen

Persönliche Verhaltensweisen wie Einhaltung der Abstandsregeln und sozialer Kontaktbeschränkungen, Tragen von Mund-Nasen-Schutz, Impfungen, viruzide Prävention im Nasen-Rachen-Raum, gesunde Ernährung und körperliche Bewegung liegen in erster Linie in der Verantwortung des Einzelnen. Sie werden aber durch das Zusammenleben mehrerer Generationen, Wohnraum, Bildungsniveau, sozioökonomischen Status und im Fall der Schutzimpfungen zusätzlich durch konspirative irreführende Falschinformationen beeinflusst [1 – 4]. Umso wichtiger ist es, das Potenzial einer viruziden Antiseptik im Nasen-Rachen-Raum für die Prävention einer Infektion zu erkennen und diese einfache Methode in der Öffentlichkeit zu empfehlen. Besonders in der Generation der über 60-Jährigen wurde deutlich, dass staatliche Empfehlungen zur Infektionsprävention signifikant mit der Umsetzung im Alltag korrelieren [5]. Durch eine viruzide Antiseptik im Nasen-Rachen-Raum kann die Infektionsprävention für beruflich exponiertes Personal, aber auch für in der häuslichen Gemeinschaft lebende Kontaktpersonen von SARS-CoV-2-Infizierten bzw. COVID-19-Erkrankten ergänzt werden.

Viruzide Wirksamkeit in vitro

Für folgende Wirkstoffe bzw. Formulierungen ist die Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 mit einer Effektivität > 3 lg nachgewiesen [14, 17 – 33]:

• PVP-Iod > 0,33% mit einer Einwirkungszeit von 15 bis 60 Sekunden, anwendbar in der Mundhöhle, in der Nasenhöhle und am Auge
• Mund- bzw. Gurgelwässer auf Basis etherischer Öle, Dequaliniumchlorid, Benzalkoniumchlorid (z. B. Dequonal^®), Phenoxyethanol + Octenidin (z. B. Octenisept^®), Ethanol + Ethyllaurylarginat, Delmopinolhydrochlorid, Di-Kaliumoxalat, Cetylpyridiniumchlorid (CPC) sowie Phtalox^®, ein Phthalocyanin-Derivat, das in Deutschland nicht zur Verfügung steht.

PVP-Iod führt ab 0,5% innerhalb von 15 Sekunden zur kompletten Virusinaktivierung, was durch 70% Ethanol nach 30 Sekunden erreicht wird [34].

Für Mundwässer auf Basis etherischer Öle konnte sowohl mit Alkohol (z. B. Listerine^®Cool Mint) als auch ohne Alkohol (z. B. Listerine^® Cool Mint milder Geschmack) die komplette Inaktivierung von SARS-CoV-2 nachgewiesen werden [35]. Dagegen waren Mundwässer auf Basis von Wasserstoffperoxid (WPO), Polihexanid, Chlorhexidindigluconat (CHG) oder Octenidin (Letzteres ohne die Kombination mit Phenoxyethanol) nicht ausreichend wirksam [24, 34, 35]. Übereinstimmend war Chlorhexidindigluconat auch in der Mundhöhle unwirksam [36]. Untersuchungen, bei denen Chlorhexidindigluconat als wirksam eingestuft worden war [37], beruhen offensichtlich auf der unvollständigen Neutralisierung von an Virus adsorbiertem Chlorhexidindigluconat und täuschen eine Wirksamkeit vor. Für stabilisiertes Hypochlorit differieren die Ergebnisse [33].

Grüner Tee, Granatapfel- und Aronia-Saft sind gegen verschiedene Erreger respiratorischer Infektionen wirksam; die Wirksamkeit ist allerdings geringer als bei den oben genannten Mundwässern [14]. Für Aronia-Saft wurde inzwischen in vitro auch eine Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 nachgewiesen [38]. Durch grünen Tee wird der Titer von SARS-CoV-2 nach einer Minute um 80% reduziert [38]. Für Salbei-Extrakt ist die Wirksamkeit gegen Grippe- und humane Coronaviren nachgewiesen, wobei Salbei-Extrakt therapeutisch bei Herpes labialis ebenso wirksam wie das Virostatikum Aciclovir war; damit ist mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 gegeben [14].

Nasensprays auf Basis von Kochsalz (0,9%), Xylometazolinhydrochlorid (0,1%) und den Kombinationen Hydroxypropylmethylcellulose/Bernsteinsäure/Dinatriumsuccinat bzw. Galphimia glauca/Luffa operculata/Sabadillawaren unwirksam. Die Kombination von Natriumhypochlorit (< 0,08%) mit Lithium-Magnesium-Natrium-Silicat erreichte einen Reduktionsfaktor von 2,2 [39], der allerdings als nicht ausreichend für eine viruzide Wirkung angesehen wird. Da das Produkt eine Gelmatrix bildet, die möglicherweise mit dem Virus interferiert, kann gegebenenfalls in vivo eine Wirkung erreicht werden. Allerdings bedarf die Verträglichkeit von Natriumhypochlorit für den Fall einer Langzeitanwendung der Abklärung.

Präventive Wirksamkeit in vivo und in Anwendungsstudien

Gurgeln: Durch Gurgeln mit hypertoner Kochsalzlösung (2% bis 3%) dreimal/Tag wurde die Erkrankungsdauer bei Virusgrippe signifikant verkürzt, wobei durch die Herabsetzung der Virusausscheidung die Erkrankungshäufigkeit auch bei im Haushalt lebenden Personen um 35% reduziert wurde. Da Kochsalzlösung in vitro nicht viruzid wirksam ist [37], wird aufgrund der erhöhten Verfügbarkeit von Chlorit vermutlich intrazellulär Hypochlorit gebildet; möglicherweise wird zusätzlich auch die Anhaftung der Viren reduziert.

Auch durch grünen Tee wurde im Vergleich zu Wasser oder kein Gurgeln die Manifestation von Virusgrippe-Erkrankungen um 30% herabgesetzt (fünf Studien; [14]).

Eine höhere Schutzwirkung wird jedoch durch die Anwendung viruzid wirksamer Antiseptika erreicht. So wurde durch Spülen der Mundhöhle mit 1%iger PVP-Iod-­Lösung für eine Minute die Menge von SARS-CoV-2 bei hohem Virusgehalt im Speichel für die Dauer von drei Stunden signifikant reduziert [40]. In einer weiteren Studie wurde sowohl durch PVP-Iod als auch durch Cetylpyridinium­chlorid der Wiederanstieg der Viruslast im Vergleich zur Spülung mit Wasser für die Dauer der Untersuchung von sechs Stunden signifikant vermindert [36].

Auch in vivo bestätigten sich die fehlende Wirksamkeit von 1% Wasserstoffperoxid [41] und die geringe Wirksamkeit von Chlorhexidindigluconat [42, 43]. In einer randomisiert-kontrollierten Studie wurde nach einmaliger Mundspülung nach 15 Minuten die Virusmenge ohne Unterschied durch 0,12% Chlorhexidindigluconat, 1% Wasserstoffperoxid, Kochsalzlösung und 0,5% PVP-Iod nur um 61 bis 89% gesenkt [44], das heißt, eine einmalige Spülung ist nicht ausreichend für einen nachhaltigen Effekt. Analog wurde durch einmalige Spülung mit Sorbitol und Xylitol (z. B. Linolasept^® Mundspülung) die Viruslast nur um 90%, das heißt um 1 lg gesenkt [45].

Nasenspray: Obwohl Carragelose SARS-CoV-2 in vitro nicht inaktiviert [39], wird die Virusreplikation in vitro gehemmt [46, 47]. In drei Studien (n > 600) wurden durch Anwendung als Nasenspray die Dauer der Erkrankung und die Anzahl der Patienten mit Krankheitssymptomen bei respiratorischen Infektionen, verursacht durch humane Rhino-, Corona- bzw. Influenza-A-Viren, signifikant reduziert. Die Viruslast war in der Verumgruppe signifikant niedriger als in der Placebogruppe [48]. Als Wirkungsmechanismus wird angenommen, dass das hochmolekulare Polymer des zuckerähnlichen Moleküls Galactose eine mucoadhäsive Schicht auf der Nasenschleimhaut bildet, die mit dem Virus interagiert.

Therapeutische Wirksamkeit in Anwendungsstudien

Gurgeln: Bei Anwendung der Kombination von Ethanol mit etherischen Ölen zur Mundspülung bei Herpes simplex waren Herpes-simplex-Viren Typ 1 und 2 (HSV-1 und -2) im Unterschied zur Kontrolle (Wasser) nicht mehr nachweisbar [14]. Das bestätigt die Erwartung, dass in vitro gegen behüllte Viren wirksame Antiseptika auch beim Einsatz am Menschen präventiv und gegebenenfalls sogar therapeutisch wirksam sind.

Bei Patienten im Stadium 1 von COVID-19 (präsymptomatisches Stadium ein bis zwei Tage vor Symptombeginn nach einer Infektion) wurde die virale Clearance sowohl durch 1% PVP-Iod als auch durch die Kombination von Ethanol mit etherischen Ölen im Vergleich zu Leitungswasser am 4., 6. und 12. Tag signifikant erhöht [10]. Auch in einer kleinen Fallstudie in Spanien wurde durch 1% PVP-Iod die Viruslast bei COVID-19-Patienten gesenkt [40]. In einer randomisiert-kontrollierten Studie (je Gruppe n = 303) mit Einschluss von Patienten, die am ersten Symptomtag von COVID-19 einen positiven PCR-Nachweis hatten, wurde unmittelbar nach der Diagnosebestätigung alle vier Stunden für die Dauer von vier Wochen 1%ige PVP-Iod-Lösung zum Gurgeln sowie als Nasen- und Augentropfen angewendet (Kontrolle: lauwarmes Wasser). In der Behandlungsgruppe waren die Morbidität und Mortalität am 3., 5. und 7. Tag signifikant reduziert [44]. Die Schilddrüsenhormonspiegel wurden nicht beeinflusst.

In einer Interventionsstudie wurde bei über Zehnjährigen (n = 995) bei sonst identischen Schutzmaßnahmen wie in der Kontrollgruppe durch zweimonatige Anwendung von Phtalox^® drei- bis fünfmal/Tag für eine Minute die Inzidenz von COVID-19 um 54% reduziert (p = 0,076) [49].

In einer randomisiert-kontrollierten Studie (je n = 88) wurde durch dreimal tägliches Gurgeln für sieben Tage mit ß-Cyclo­dextrin-Citrox SARS-CoV-2 im Speichel bei asymptomatischem und mildem Verlauf von COVID-19 vier Stunden nach der initialen Anwendung signifikant reduziert [50].

Nasenspray: Bei Erkältungskrankheiten wurden durch Carragelose (Algovir^® Erkältungsspray: 1,2 mg Carragelose + 0,5% NaCl) sowohl die Anzahl Erkrankter als auch die Erkrankungsdauer signifikant reduziert (drei Studien [14]).

Zusammenfassende Bewertung der Studienlage

• Wasserstoffperoxid und Chlorhexidindigluconat sind in vitro unwirksam oder gering wirksam, was sich klinisch bestätigte.
• Cetylpyridiniumchlorid (0,04 bis 0,075%) und etherische Öle sind in vitro moderat bis hoch wirksam und auch klinisch wirksam [33].
• Unter Berücksichtigung der Gesamtdatenlage sind PVP-Iod-basierte Antiseptika (0,5 bis 1%) den anderen aufgeführten Wirkstoffen überlegen.
• In der Mundhöhle ist mit Gurgellösungen auf Basis etherischer Öle von einer ähnlichen Wirkung wie bei Gurgel­lösungen auf Basis von PVP-Iod auszugehen.
• Aktuell werden weitere randomisierte Studien mit neuen Wirkstoffen durchgeführt, um das vergleichsweise einfach realisierbare Präventionspotenzial der viruziden Nasen-Rachen-Antiseptik noch gezielter umsetzen zu können.

Risiko bei Langzeitanwendung

Die Anwendung von Carragelose (Rotalgen-­Extrakt), Kochsalzlösung, grünem Tee, Aronia-Saft und etherischen Ölen ist ohne und mit Zusatz von Ethanol unbedenklich.

1,25%ig wird PVP-Iod in der Nasenhöhle ohne subjektiv störende Empfindungen toleriert und verursacht keine Hemmung der Zilienaktivität [51]. Während PVP-Iod 2,5%ig starkes Augenbrennen verursacht, wird die Konzentration von 1,25% PVP-Iod reizlos ohne Schädigung toleriert [52], dringt nicht in die Vorderkammer des Auges ein [53] und führt nicht zur Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion [54, 55].

Die Resorption beim Gurgeln ist nicht untersucht. Unter der Worst-Case-Annahme von 10% Resorption würden bei einmaligem Gurgeln mit 1,25% PVP-Iod etwa 1000 μg Iod aufgenommen werden; das ist die fünffache Menge der von der WHO mit der Nahrung empfohlenen täglichen Iod-Aufnahme. Iod-induzierte Schilddrüsenüber- oder -unterfunktionen sind im Kontext topischer Anwendungen nur bei Exzess-Expositionen beschrieben, die um ein Vielfaches höher lagen, als sie beim Gurgeln möglich sind. Einzelkasuistiken liegen bei Harnblasen- oder Peritonealspülungen oder bei Spülung großflächiger Wunden vor [56 – 59]. Frank et al. [60] leiten im Ergebnis eines Reviews ab, dass die Anwendung von PVP-Iod in der Mundhöhle in Konzentrationen von bis zu 2,5% für bis zu fünf Monate sicher sei.

Seit März 2020 wird die Präexpositionsprophylaxe in der Universitätsmedizin Greifswald mit 1,25% PVP-Iod-Lösung und bei Kontraindikation mit Mundwasser auf Basis von Ethanol / etherischen Ölen durchgeführt. Bisher gab es keinen Hinweis auf Unverträglichkeiten.

Praktische Empfehlungen bei hohem Risiko

Eine Sichtung der Literatur zeigt, was in anderen Ländern empfohlen wird und was entsprechend des aktuellen Wissensstandes für Deutschland abgeleitet werden kann.

Zum Schutz der Bevölkerung in regionalen Clustern oder bei hohem Infektionsgeschehen lassen sich die Empfehlungen wie folgt zusammenfassen:

Gurgeln

• Japan: morgens und abends gurgeln mit 0,23%iger PVP-Iod-Lösung
• Deutschland: morgens und abends gurgeln mit der Kombination etherischer Öle mit Ethanol (z. B. Listerine^® Cool mint). Für Personen mit Alkoholunverträglichkeit oder besonderer Schleimhautempfindlichkeit sollte anstelle der Kombination von etherischen Ölen mit Alkohol die Formulierung ohne Alkohol (z. B. Listerine^® Cool Mint milder Geschmack) eingesetzt werden.

Grundsätzlich kommt auch 0,5%ige PVP-Iod-Lösung in Betracht; es steht aber noch kein Handelspräparat zur Verfügung. Ansonsten gesunde Kinder sind durch die akute SARS-CoV-2-Infektion nicht gefährdet (die meisten erkranken milde oder sind asymptomatisch) [61]. Effektives Gurgeln ist mit einiger Übung in der Regel erst ab dem Schul­alter möglich. Wegen des besseren Geschmacks sind für Kinder grüner Tee oder Aronia-Saft besser geeignet.

Nasenhöhle

• Japan: morgens und abends sprühen mit 0,23%iger PVP-Iod-Lösung in beide Nasenöffnungen bei gleichzeitigem Einatmen
• Deutschland: In Ermangelung eines Nasensprays auf PVP-Iod-Basis morgens und abends Einsatz eines Nasensprays auf Basis von Carragelose (z. B. Algovir^® Erkältungsspray).

Praktische Empfehlungen bei geringem Risiko

Zum Schutz der Bevölkerung bei geringem Infektionsrisiko gilt Folgendes:

Neben der Anwendung zu Hause ist die Anwendung z. B. vor gemeinsamer Essenseinnahme oder vor gemeinschaftlichen Aktivitäten in Einrichtungen der Altenpflege oder in Rehabilitationseinrichtungen, bei Familientreffen (in der jeweils aktuell erlaubten Größenordnung), bei beruflichen Gruppentreffen, in Schulen und Kindergärten, Gottesdiensten und sonstigen religiösen Anlässen sinnvoll.

Gurgeln

Deutschland: Kochsalzlösung morgens und abends, falls möglich, dreimal täglich. Dazu einen gestrichenen Teelöffel Kochsalz in 100 ml lauwarmem Wasser lösen, etwa die Menge eines Schnapsglases in den Mund nehmen, jeweils vor dem Einatmen Gurgeln unterbrechen und Vorgang etwa drei Minuten lang wiederholen, abschließend Gurgellösung ausspeien. Alternativ gurgeln mit grünem Tee oder mit Mundwasser auf Basis von etherischen Ölen.

Nasenhöhle

Deutschland: morgens und abends Einsatz eines Nasensprays auf Basis von Carragelose (z. B. Algovir^® Erkältungsspray) oder von hypertoner Kochsalzlösung als unkonserviertes Produkt, von denen es zahlreiche Zubereitungen gibt, die zum Teil pflegende Zusätze enthalten. Alternativ Lösung wie zum Gurgeln ansetzen (s. o.) und diese durch Einatmen in die Nase einziehen.

Präexpositionsprophylaxe im Gesundheitswesen

Zur Präexpositionsprophylaxe zum Schutz des Personals im Gesundheitswesen gilt in:

• Belgien: Gurgeln mit 1% PVP-Iod [14]
• Portugal, Malta: Gurgeln mit 0,2% PVP-Iod [14]
• World Health Organization [62]: Gurgeln mit 0,2% PVP-Iod
• Deutschland: Mundspüllösung auf Basis etherischer Öle oder 0,23% PVP-Iod-Lösung (derzeit kein Handelsprodukt verfügbar)

Für Beschäftigte in Gesundheitseinrichtungen mit Patientenkontakt ist es sinnvoll, entweder noch zu Hause oder in der Einrichtung zu gurgeln. Sofern in Krankenhäusern Hygienefachkräfte vor Ort sind, sollte mit ihnen die praktische Durchführung des Gurgelns beraten und festgelegt werden, damit es beim Ausspeien der Gurgellösung nicht zur Kontamination der Umgebung kommt.

Vor zahnärztlicher Behandlung Spülung der Mundhöhle und Gurgeln mit 1,25% PVP-Iod-Lösung. In der Mundhöhle kann alternativ ein Mundwasser auf Basis etherischer Öle eingesetzt werden. Das gleiche Vorgehen wird vor Intubation, Rhinoskopie und Bronchoskopie empfohlen [63, 64]. Der Patient wird aufgefordert, die Mundhöhle gründlich auszuspülen, die Lösung auszuspeien und anschließend zu gurgeln. Bei nasalem Zugang empfiehlt sich zusätzlich die Anwendung von 1,25%iger PVP-Iod-Lösung als Spray. Solange kein Handelsprodukt verfügbar ist, kann die 1,25%ige PVP-Iod-Lösung in der Apotheke hergestellt (Povidon-Iod-Augentropfen 1,5%, NRF 15.13, [65]) und in Sprayflaschen abgefüllt werden.

Bei Kontraindikationen gegen Iod (Hyperthyreose, autonomes Adenom der Schilddrüse, Iod-Allergie) kommen Formulierungen auf der Basis etherischer Öle in Betracht. Zur Anwendung in der Nasenhöhle stehen bis zur Einführung viruzid wirksamer Sprühpräparate in Deutschland derzeit Sprühpräparate auf Basis von Carragelose oder von Hypochlorit (z. B. Plasma Liquid Nasensprüh-Gel) zur Verfügung (Medizinprodukte).

Postexpositionsprophylaxe

Nach einem Risikokontakt mit einer SARS-CoV-2-positiven Person, z. B. wen man angehustet wird, ohne eine Maske zutragen oder bei Kontaktpersonen/Patienten nachträglich SARS-CoV-2 nachgewiesen wurde, gurgeln und Nasenspray für sieben (bis 14) Tage mit 1,25%iger PVP-Iod-Lösung verwenden; bei Kontraindikation für Iod gurgeln mit Mundwasser auf Basis von etherischen Ölen mit Ethanol und Nasenspray auf Basis von Hypochlorit.