Syphilis auf dem Vormarsch

Syphilis (Lues venerea, harter Schanker) gehört zu den sexuell übertragbaren Infektionskrankheiten wie auch Gonorrhö oder Chlamydieninfektionen. Beim Erreger handelt es sich um Treponema pallidum, einen obligat pathogenen Keim aus der Familie der Spirochaetacea. Das gramnegative Bakterium kann außerhalb des Körpers nur kurze Zeit überleben, in gekühlten Blutkonserven konnten jedoch nach fünf Tagen noch vitale Erreger nachgewiesen werden [1].

Übertragungsweg

Am häufigsten wird Syphilis durch sexuellen Kontakt übertragen. Treponema pallidum gelangt durch Mikroläsionen der Haut oder Schleimhaut in den Körper. Das größte Risiko liegt dabei bei sexuellen Kontakten zwischen Männern vor. Im Jahre 2018 machten die durch Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) übertragenen Fälle 85% aller durch Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen aus, während der Anteil der durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen lediglich 15% betrug. Theoretisch ist auch eine Übertragung durch Bluttransfusionen möglich. Durch die systematische Kontrolle der Blutspender konnte jedoch in Deutschland seit 20 Jahren kein Syphilisfall mehr auf eine Bluttransfusion zurückgeführt werden. Auch die Übertragung durch kontaminierte Gegenstände, wie Nadeln, spielt nur eine sehr untergeordnete Rolle. Die Infektion eines ungeborenen Kindes durch eine infizierte Mutter über die Plazenta ist möglich. Durch das gesetzlich vorgeschriebene Screening in Deutschland können allerdings die meisten Fälle bei Schwangeren zuverlässig identifiziert und behandelt werden, bevor es zur Infektion des ungeborenen Kindes kommt. In Deutschland lag in den Jahren 2001 bis 2018 die Anzahl der bei Neugeborenen diagnostizierten Fälle gerade einmal zwischen ein bis sechs Fällen pro Jahr [1, 2].

Vorkommen

Jedes Jahr gibt es weltweit schätzungsweise sechs Millionen neue Fälle von Syphilis bei Personen im Alter von 15 bis 49 Jahren. Während in Ländern mit niedrigem und mitt­lerem Einkommen (LMIC) die Syphilis endemisch ist, konzentriert sich das Vorkommen von Syphilis in Ländern mit hohem Einkommen auf bestimmte Bevölkerungs­gruppen (z. B. Männer, die Sex mit Männern haben, transgender Frauen und Sexarbeiterinnen).

Weltweit werden jährlich über 300.000 Todesfälle bei Föten und Neugeborenen auf Syphilis zurückgeführt, wei­tere 215.000 Säuglinge sind einem erhöhten Risiko für einen frühen Tod ausgesetzt. Dies ist wahrscheinlich auf fehlende Tests beim ersten Besuch der Schwangerschaftsvorsorge, endemische Syphilisraten und die Nichtbehandlung der diagnostizierten Personen zurückzuführen [3].

In Deutschland ist Syphilis seit dem Jahr 2001 meldepflichtig. Im Jahr 2019 erreichte die Zahl der gemeldeten Fälle mit knapp 8000 Meldungen einen Höchststand (Inzidenz 9,5 Fälle pro 100.000 Einwohner). Dabei sind große Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern zu beobachten. Die höchsten Inzidenzen wurden in Berlin (39,7) und Hamburg (24,5) registriert, Mecklenburg-Vorpommern (4,3) und Brandenburg (4,1) lagen am unteren Ende der Skala [4].

Die Diagnosestellung der Syphilis erfolgt durch eine Kombination aus den klinischen Analysen der Haut- und Schleimhautbefunde mit einer bildgebenden Untersuchung der typischen Organveränderungen. Ergänzt werden diese durch die Labordiagnostik. Dazu gehören Liquordiagnostik, ein direkter Erregernachweis bei frühen Läsionen sowie der Nachweis von Treponemen-Antikörpern im Serum. In der aktualisierten Version der S2k-Leitlinie wurde der mikroskopische Erregernachweis durch einen Point-of-care-Test (Schnelltest aus ulzerierten oder nässenden Verletzungen) ersetzt, bei dem der Nachweis über Nuklein­säuren erfolgt und der hoch spezifisch und sensitiv ist [2, 5].

Symptome

Die Inkubationszeit beträgt 14 bis 24 Tage, kann aber auch bis zu 90 Tage dauern. Nur bei ca. der Hälfte der Fälle kommt es auch zu Symptomen. Klinisch werden verschiedene Phasen der Syphilis unterschieden:

• Frühsyphilis: bis ein Jahr nach Infektion
• primäre Syphilis (Lues I): Krankheitsmanifestation ist am Ort des Eindringens lokalisiert
• sekundäre Syphilis (Lues II): generalisierte Krankheitserscheinungen
• Spätsyphilis: ab einem Jahr nach Infektion
• tertiäre Syphilis (Lues III)
• Neurosyphilis = quartäre Syphilis

Bei der primären Syphilis (Lues I) entsteht zunächst an der Stelle, an welcher der Erreger in den Körper eintritt, eine hirsekorngroße Papel, aus welcher dann ein scharf begrenztes Ulkus mit einem harten Rand (Ulcus durum) entsteht. Da eine Infektion meist beim Geschlechtsverkehr erfolgt, sind oft Penis bzw. Schamlippen betroffen. Hier sind die Ulzera im Allgemeinen schmerzlos. Je nach Art des Geschlechts­verkehrs können jedoch auch Lippen, Mundhöhle, Rachen, Anus oder Rektum betroffen sein. Diese extragenitalen Ulzera können schmerzhaft sein. Darüber hinaus kommt es zu einer Schwellung der benachbarten Lymphknoten, z. B. in den Leisten. Diese primären Symptome heilen in der Regel nach vier bis sechs Wochen ohne Behandlung ab. Allerdings ist ohne Therapie ein Voranschreiten der Krankheit möglich. Auch sind Patienten in dieser ersten Phase hochinfektiös.

Über Blut und Lymphsystem streut der Erreger nach vier bis zehn Wochen in den ganzen Körper. Diese Phase der sekundären Syphilis (Lues II) ist durch vielfältige Allgemeinsymptome wie Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen gekennzeichnet. Dazu kommt es zum Anschwellen vieler Lymphknoten. Im weiteren Verlauf treten verschiedene Hautveränderungen auf. Typisch ist ein masern­ähn­liches Exanthem ohne Juckreiz, welches Körperstamm, Handflächen und Fußsohlen betrifft, aber nicht darauf beschränkt ist. Später werden aus den Flecken häufig Knötchen oder Schuppen. Seitlich am Hals kann es zu einer Depigmentierung kommen („Halsband der Venus“). Mottenfraßähnlicher Haarausfall sowie das Auftreten von himbeer- bis blumenkohlähnlichen gutartigen Tumoren im Kopfhaar- und Bartbereich sind weitere potenzielle Symptome. In der Mundhöhle kann es zur Plaquebildung kommen, Mandeln und Rachen können gerötet sein. Die Hauterscheinungen verschwinden meist nach zwei Jahren. Patienten sind in diesem zweiten Krankheitsstadium infektiös. Erfolgt keine Therapie, kommt es nach einer längeren Phase (bis hin zu mehreren Jahren) ohne Symptome (Lues latens) zur tertiären Syphilis. Durch eine Behandlung in den früheren Phasen ist diese tertiäre Form heute sehr selten. Kenn­zeichen sind schwere Hautausschläge mit aufbrechenden Geschwüren sowie kardiovaskuläre Komplikationen, z. B. eine Spontanruptur der Aorta. Manifestieren sich die Symptome der Spätsyphilis am ZNS, spricht man von Neurosyphilis. Je nach Lokalisation am ZNS können unter anderem Bewegungsstörungen, einschießende Schmerzen in Unterbauch und Beinen, Krampfanfälle, Sehstörungen, Verhaltensänderungen, kognitive Defizite, sowie Harn- und Stuhlinkontinenz auftreten [1, 2].

Mittel der Wahl zur Behandlung von Früh- bzw. Spätsyphilis ist die einmalige bzw. dreimalige intramuskuläre Gabe von Benzathin-Benzylpenicillin. Obwohl dieses schon seit über 70 Jahren zur Behandlung der Syphilis eingesetzt wird, sind keine relevanten Resistenzen bekannt. Die Auswertung von Studiendaten der Jahre 1965 bis 2014 zeigt für die einmalige Gabe von Benzathin-Benzylpenicillin eine Erfolgsquote von 90 bis 100%. Bei Penicillinallergie kann Doxycyclin über 14 bzw. 28 Tage gegeben werden. Die Therapie der Neurosyphilis erfolgt mit Penicillin G, Ceftriaxon oder Doxycyclin [2, 6].

Da das Bewusstsein in der Bevölkerung für das Vorhandensein von sexuell übertragbaren Infektionen eher gering ist (HIV stellt hier eine Ausnahme dar) sollte die Aufmerksamkeit für entsprechende Symptome gestärkt werden (s. Tab.). Die Risikofaktoren für den Erwerb einer sexuell übertragbaren Infektion entsprechen denen einer HIV-Infektion. Besteht der Verdacht einer Syphilisinfektion, muss der Patient unbedingt von der Notwendigkeit des Arztbesuchs überzeugt werden, gerade weil hier oftmals eine hohe Hemmschwelle besteht [1, 2].

Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Syphilis ist – wie bei allen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) – die Verwendung von Kondomen. Da jedoch jeder Kontakt mit dem Erreger zur Infektion führen kann, ist z. B. auch eine Übertragung beim Küssen bei Vorliegen eines Ulkus möglich. Zur Unterbrechung von Infektionsketten ist es deshalb unerlässlich, nach erfolgter Diagnosestellung Sexualpartner zu benachrichtigen. Liegt eine Primärsyphilis vor, sollten die Sexualpartner der letzten drei Monate, bei einer Sekundärsyphilis die der letzten zwölf Monate benachrichtigt werden. Da die Benachrich­tigung der Partner durch die betroffene Person erfolgen sollte, muss dieser die Notwendigkeit der Maßnahme verdeutlicht werden. Hatten die Sexualpartner einen relevanten Erregerkontakt, kann eine Postexpositionsprophylaxe analog der Behandlung der Frühsyphilis mit Benzathin-Benzylpenicillin erfolgen. Aufgrund steigender Syphiliszahlen weltweit stellt sich die Frage nach einer Chemoprophylaxe für Personen mit hohem Risiko, z. B. durch die präventive Einnahme von Doxycyclin. Aufgrund der noch geringen Studiendaten, der zu befürchtenden zunehmenden Tetracyclin-Resistenz und der eventuellen Nebenwirkungen gibt es seitens der Leitlinie jedoch derzeit keine Empfehlung für eine solche Chemoprophylaxe . |