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Beratung

Flüstern verboten!

Was man gegen Heiserkeit tun kann

Gerade sind die Sprechwerkzeuge bei vielen Berufstätigen besonders gefordert: Durch das verpflichtende Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung ist man gezwungen, deutlich lauter zu reden. Zudem ist oft die Nasenatmung unter der Maske erschwert, sodass durch den Mund geatmet wird. Dabei wird die Atemluft nicht so gut befeuchtet, die Schleimhäute trocknen aus, die Zunge klebt am Gaumen. Man kann auch nicht dauernd einen Schluck zur Befeuchtung trinken, denn dafür müsste man die Maske abnehmen. Irgendwann wird es zu viel und man wird heiser. Was tun wenn die Stimme versagt? | Von Karin Krämer

Für die Stimme müssen Atmung, Stimmlippen (die oft umgangssprachlich als Stimmbänder bezeichnet werden) sowie Muskeln und Nerven des Kehlkopfes eng zusammenarbeiten. Die beiden Stimmlippen sind aus den Stimmmuskeln an der Basis und den darüber liegenden Stimmbändern auf­gebaut und mit Schleimhaut überzogen. Sie bilden so zwei Gewebefalten, die horizontal im Kehlkopf sitzen und durch Schwingungen Töne erzeugen. Die Stimmlippen sind im Ruhezustand entspannt und der Atem strömt ungehindert durch die zwischen ihnen liegende Stimmritze ein und aus. Beim Sprechen spannen sich die Muskulatur und damit die Stimmbänder an, und die Stimmritze verengt sich (Abb. 1). Beim Ausatmen drückt der aufsteigende Luftstrom gegen die Stimmbänder und bringt sie zum Schwingen. Ein Ton entsteht. Lautstärken und Tonhöhen hängen von der Spannung und Stellung der Stimmlippen ab: Bei tiefen Tönen ist die Stimmritze länger geschlossen als geöffnet, bei höheren Tönen bleibt sie länger offen. Außerdem ist die Tonhöhe abhängig von der Geschwindigkeit der Schwingungen: je schneller, umso höher der Ton. Im Rachen, in der Mundhöhle und den Nasenmuscheln werden die Töne weiter geformt und verstärkt. Zunge und Lippen bilden daraus unter Zusammenwirken mit Zähnen und Gaumen Geräusche und Wörter.

Abb. 1: Der Kehlkopf (Larynx) befindet sich in der Mitte des Halses und ist oben mit dem Kehldeckel (Epiglottis) zum Rachenraum verschlossen. Unten schließt sich die Luftröhre an. In der Mitte des Kehlkopfs ist die Schleimhaut in Querfalten gelegt, die sogenannten Stimmlippen, an deren Rändern die Stimmbänder (Ligamenta vocalia) verlaufen. Der Spalt zwischen den Stimmlippen wird als Stimmritze (Glottis) bezeichnet. Vorbeiströmende Luft versetzt die Stimmlippen in Schwingungen, sodass sich die unterschiedlichen Töne bilden. Stimmlippenknötchen entstehen meist auf beiden Stimmlippen und liegen sich gegenüber,

Störungen der Stimme

Bei einer Dysphonie ist die Stimmbildung beeinträchtigt, also die Leistungsfähigkeit der Stimme und der Klang. Das Sprechen wird anstrengend. Im Extremfall kommt es zur Aphonie, zur Stimmlosigkeit, bei der die Stimme komplett versagt. Bei Heiserkeit klingt die Stimme meist rau und kratzig, die Lautstärke ist deutlich vermindert. Hierbei ist das Schwingungsverhalten der Stimmlippen verändert, zudem schließt die Stimmritze nicht vollständig. Bei etwa einem Drittel der Menschen tritt mindestens einmal in ihrem Leben Heiserkeit auf.

Abgesehen von der Mund-Nasen-Bedeckung, bei der noch keine Studien zur Häufigkeit von Stimmproblemen verfügbar sind, gibt es zahlreiche weitere Ursachen für Heiserkeit (s. Tab. 1).

Tab. 1: Arten und mögliche Ursachen der Dysphonie
Art der Dysphonie
Charakteristika
Ursachen
Typische Symptome
funktionell
keine erkennbaren organischen Veränderungen
Stimmlippen schließen bzw. schwingen nicht richtig
Überbeanspruchung und Fehlbe­lastung, z. B. im Kindesalter, berufsbedingt, durch stimmschädigenden Sprachgebrauch, durch Behinderung der Nasenatmung
Heiserkeit, reduzierte Leistungsfähigkeit
organisch
organische Veränderungen erkennbar
Wucherungen: gutartige Tumore (Stimmlippenknötchen, Polypen, Zysten, Papillome = Wucherung von blumenkohlartigem Aussehen), Reinke-Ödeme (Ursache: Tabakrauch), bösartige Tumore, Stimmlippennarben
Heiserkeit, Stimmermüdung, Lautstärke reduziert, eventuell Dyspnoe (gestörte Atmung)
Laryngitis, akut
Heiserkeit, weitere Symptome eines Atemwegsinfektes
Laryngitis, chronisch
konstante Heiserkeit und Dysphonie, Räusperzwang, Halsbeschwerden
Symptom einer systemischen Erkrankung
Refluxlaryngitis durch gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Heiserkeit (häufiger sind Halsschmerzen)
rheumatische Erkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis systemischer Lupus erythematodes, Sarkoidose
Heiserkeit, Dyspnoe, Dysphagie (Schluckstörungen)
Lymphom (Lymphdrüsentumor)
Dysphonie, Dyspnoe
Verletzungen
z. B. nach Fremdkörper-Obstruktion, Intubation, Operation
Heiserkeit, Dysphagie
neurogen
Stimmlippenlähmung
oft durch Operationen oder Traumata im Bereich des Nervus vagus oder Nervus laryngeus recurrens
Heiserkeit, gestörte Sprech­atmung
spasmodische Dysphonie
wahrscheinlich durch Neurotrans­mitterstörung
wechselnde Heiserkeit, gestörte Sprechatmung
Morbus Parkinson, Schlag­anfall, multiple Sklerose
Dysphonie als Begleitsymptom
Vocal cord dysfunction = Larynx-Asthma
wiederkehrende, funktionelle Atemnot, induzierende Kehlkopfverengung
Hyperreagibilität des Kehlkopfes
Heiserkeit im Luftnotanfall
psychogen
keine organischen Veränderungen, psychosomatische und psychosoziale Einflüsse
Stress, Traumata
plötzliche Heiserkeit, über Stunden bis Tage
physiologische Altersstimme
Atrophie der Stimmmuskulatur und der Schleimhaut
Alterungsprozesse

Es ist in über 40% der Fälle eine akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis), die die Beschwerden verursacht. Diese ist praktisch immer viral bedingt und tritt im Zusammenhang mit einem Infekt der oberen Atemwege auf. Innerhalb von ein bis zwei Wochen heilt der Infekt in der Regel aus. Man sollte die Stimme schonen, aber nicht komplett Schweigen (Stimmruhe). Wird absolute Stimmruhe eingehalten, werden die Stimm­muskeln nicht bewegt und bauen sich ab, wodurch es zu Aphonie kommen kann. Es wird empfohlen, wenig und leise zu sprechen, aber nicht zu flüstern. Ein Antibiotikum ist nur bei einer diagnostizierten bakteriellen Superinfektion oder bei der in Deutschland sehr seltenen Kehlkopftuberkulose indiziert und sollte auf keinen Fall routinemäßig verordnet werden.

Der sogenannte Pseudokrupp (im Unterschied zum echten Krupp, der Diphtherie) ist eine spezielle Form der Laryngitis. Er ist meist durch einen viralen Infekt bedingt und betrifft vor allem Säuglinge und Kleinkinder. Bei ihnen ist der Kehlkopf noch sehr eng, daher verursachen bereits leichte Schwellungen bei einer Entzündung eine Einengung der oberen Atemwege. Die Symptome setzen plötzlich und anfallsartig ein. Die Symptomatik ist – vor allem für die Eltern – meist beängstigend: Typisch ist ein rauer, bellender Husten, Heiserkeit, Atemnot, Röcheln und Giemen beim Atmen und ein eingezogener Brustkorb. Beim ersten Anfall sollten die Eltern einen Arzt konsultieren, um andere Erkrankungen auszuschließen, zum Beispiel eine Epiglottis = Kehldeckelentzündung oder eine Diphtherie, denn bei beiden besteht Erstickungsgefahr. Nichtmedikamentöse Maßnahmen können gerade in den Anfangsstadien zum Abklingen des Anfalls führen: Sehr wichtig ist das Beruhigen und Hochnehmen des Kindes, da beides die Atmung erleichtert. Außerdem sollte die Luft befeuchtet werden. Wenn kein entsprechendes Gerät im Haus ist, kann man im Badezimmer die Dusche laufen lassen oder Wasser kochen und verdampfen lassen. Bei schweren Anfällen kann der Arzt Glucocorticoide rektal (z. B. Prednison in Rectodelt® 100 Zäpfchen) oder nach neueren Studien auch oral (Dexamethason, Prednisolon, für Kinder ab sechs Monaten) verordnen. Sie wirken antientzündlich und abschwellend und reduzieren die Atemnot.

Bei 3,5 von 1000 Einwohnern heilen die entzündlichen Veränderungen nicht innerhalb von drei Wochen aus und man spricht dann von einer chronischen Laryngitis. Mögliche Ursachen sind Rauchen, eine inhalative Therapie mit Glucocorticoiden oder gastroösophagealer Reflux mit laryngo-pharyngealer Beteiligung. Oft bemerkt der Patient neben Dysphonie und Räusperzwang ein komisches Gefühl im Hals. Die Beschwerden sind meist nicht so ausgeprägt, doch sollte zur Abklärung ein Arzt aufgesucht werden, denn die chronische Kehlkopfentzündung kann die Vorstufe eines Stimmlippen- oder Kehlkopfkarzinoms sein. Es sind regelmäßige laryngoskopische Kontrolluntersuchungen durch den HNO-Arzt notwendig, um bösartige Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Soweit möglich, sollten die Noxen vermieden werden.

Auch funktionelle Stimmstörungen, bei denen keine organischen Ursachen feststellbar sind, sind relativ häufig. Hier wird die Stimme zu stark (hyperfunktionell), zu wenig (hypofunktionell) oder falsch belastet. Eine funktionelle Dysphonie wird mit Stimmtherapie durch einen Logopäden behandelt. Stimmtherapie kann durch den diagnostizierenden Arzt verschrieben werden und wird individuell an die Art der Dysphonie und das Alter des Patienten angepasst. Dabei werden die Sprech- und Atemtechnik sowie die Stimmhygiene verbessert. Wenn die funktionelle Fehlbelastung über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt, können sich die Stimmlippen sekundär verändern und Stimm­lippenknötchen bilden, sogenannte Schrei- oder Sänger­knötchen. Diese Wucherungen sind gutartig und zählen dann zu den organischen Dysphonien.

Beratung in der Apotheke

Viele Kunden kommen bei Heiserkeit oder Stimmlosigkeit zunächst in die Apotheke. Wenn die Beschwerden akut sind und keine Begleiterkrankungen vorliegen, kann eine Linderung der Beschwerden in der Selbstmedikation versucht werden.

Oft kann die Ursache der Dysphonie durch Nachfragen festgestellt werden. Zusätzliche Symptome einer akuten Erkältung wie Schnupfen und Halsschmerzen sprechen für einen viralen Infekt. Auch trockene Schleimhäute, beispielsweise durch Heizungsluft im Winter, Klimaanlagen, Mund-Nasen-Bedeckung, viel Sprechen oder Überbeanspruchung der Stimme können Heiserkeit zur Folge haben. Treten zusätzlich schwerere Symptome auf oder sind schwerwiegende Ursachen bekannt, sollte ein Arzt aufgesucht werden (s. Kasten: „Grenzen der Selbstmedikation bei Dysphonie“).

Grenzen der Selbstmedikation bei Dysphonie

  • hohes Fieber > 39,5 °C und zusätzlich starke Schluckbeschwerden
  • Heiserkeit oder andere Veränderungen der Stimme die länger als sieben Tage andauern
  • Räusperzwang
  • Schnarchen oder dauerhafte Behinderung der Nasenatmung in der Anamnese
  • Rauchen und Alkoholabusus in der Vorgeschichte
  • Heiserkeit nach einem Trauma
  • neurologische Symptome
  • unerklärlicher Gewichtsverlust
  • Immunsuppression
  • Heiserkeit nach einem operativen Eingriff, zum Beispiel Intubation oder Schilddrüsenoperation

Arzneimittel als Auslöser von Dysphonie

Glucocorticoide
Heiserkeit ist neben Mundsoor, einer Pilzinfektion der Mundschleimhaut mit Hefepilzen, meist durch Candida albicans, eine häufige Nebenwirkung bei der unsachgemäßen Anwendung von inhalativen Glucocorticoiden, da sich größere Aerosol-Partikel an der Mund-Rachen-Schleimhaut ablagern. Glucocorticoide reizen dort die Schleimhaut und erhöhen das Risiko für Infektionen. Zur Vorbeugung kann ein Spacer als Inhalationshilfe benutzt werden. Alternativ können nach der Inhalation der Mund mit Wasser ausgespült oder die Zähne geputzt werden.

Anticholinergika
Zahlreiche Arzneimittel haben als Haupt- oder Nebenwirkung eine anticholinerge (parasympatholytische) Wirkung. Dadurch vermindern sie unter anderem die Speichelproduktion und führen zu Xerostomie (Mundtrockenheit). Durch die trockenen Schleimhäute ist das Infektionsrisiko erhöht, es kommt zu Entzündungen und Ulzera. Als wei­tere Sym­ptome können Heiserkeit und Sprechschwierig­keiten auftreten. Beispiele für Arzneimittelgruppen mit dieser Hauptwirkung sind anticholinerg wirksame inhalative Bronchodilatatoren wie Ipratropium (z. B. Atrovent®) und Tiotropium (Spiriva®), Spasmolytika für den Magen-Darm-Trakt (Butylscopolamin z. B. in Buscopan®) und die Harnwege (Trospium z. B. in Spasmex®) und Scopolamin als Antiemetikum (Scopoderm®). Anticholinerge Nebenwirkungen besitzen beispielsweise ältere H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin und Dimenhydrinat, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Opipramol, Neuroleptika (Promethazin, Quetiapin), Opioid-Analgetika (Fentanyl, Morphin) und die Antiparkinsonmittel Levo­dopa und Biperiden.

Werden von Patienten mehrere Parasympatholytika dauerhaft eingenommen, verstärkt sich das Risiko für Neben­wirkungen.

Bisphosphonate
Diese Arzneimittel zur Therapie der Osteoporose können die Mund-Rachen-Schleimhaut lokal reizen und dadurch zu Dysphonie und im Extremfall zu Ulzerationen führen. Beispiele sind Alendronsäure, Risedronsäure und Zoledronsäure. Daher sind die Einnahmehinweise hier besonders wichtig.

Einnahmehinweise Bisphosphonate

  • morgens nach dem Aufstehen nüchtern
  • mit einem vollen Glas Wasser (mindestens 200 ml) schlucken
  • die Tablette nur als Ganzes schlucken, also nicht zerdrücken, nicht kauen oder im Mund zergehen lassen
  • nach Einnahme des Arzneimittels mindestens 30 Minuten Abstand zur ersten Mahlzeit und bis nach der Mahlzeit nicht hinlegen

Aldosteron-Antagonisten
Der Wirkstoff Spironolacton kann zu Heiserkeit und bei Frauen zu einer Vertiefung, bei Männern zu einer Erhöhung der Stimmlage führen. Diese Veränderung der Stimmlage ist bei manchen Patienten auch nach Absetzen nicht reversibel.

Symptomatische Therapie

Wenn man im Alltag viel sprechen muss, ist es wichtig, vorbeugend ausreichend zu trinken, um die Schleimhaut feucht zu halten. Einem Redner wird ein Glas Wasser ans Pult gestellt. Genauso könnte man sich im Beruf, gerade auch in der Apotheke, eine Wasserflasche zurechtstellen. Zuckerhaltige und alkoholische Getränke eignen sich nicht, da sie die Schleimhäute zusätzlich austrocknen. Auch Kaffee, Kamillen-, Eukalyptus- und Pfefferminztee haben diesen Effekt. Regelmäßiges Stoßlüften oder ein Luftbefeuchter sorgen vor allem während der Heizperiode für eine ausreichende Luftfeuchtigkeit, damit die Schleimhäute nicht austrocknen.

Neben diesen allgemeinen Maßnahmen gibt es zahlreiche Produkte zur Befeuchtung der Schleimhäute. Pflanzliche Präparate mit Schleimstoff-haltigen Drogen (s. Abb. 2) wirken zum einen befeuchtend, zum anderen bilden die enthaltenen Polysaccharide in Kombination mit dem Speichel einen Schutzfilm, der sich über das Schleimhaut-Epithel legt, das raue Gefühl lindert und das Abheilen der Entzündung ermöglicht. Als Drogen werden beispielsweise Eibischwurzel, Isländisches Moos, Spitzwegerichblätter oder -kraut, Malvenblüten und Königskerzenblüten eingesetzt. Man kann sie als Tee zubereiten oder ein Fertigprodukt verwenden. Meist werden die Produkte vom Hersteller für Reizhusten und Heiserkeit empfohlen. Es gibt Präparate als Lutschtabletten oder Saft, wobei erstere den Vorteil haben, dass das Lutschen zusätzlich den Speichelfluss anregt. Bei kleinen Kindern ist ein Saft besser, da sie noch nicht lutschen können. Zum Einsatz kommen unter anderem Produkte mit Eibischwurzel (Phytohustil® Sirup ab einem Jahr, Pastillen), isländischem Moos (Isla® Moos Pastillen und weitere Geschmacksrichtungen: Isla® Cassis, Isla® Ingwer, auch zuckerfrei als Isla® Mint, oder Aspecton® Halstabletten Anis beziehungsweise Cassis und Aspecton® Junior Hustenstiller Isländisch Moos Saft) und Spitzwegerichblättern (Bronch-Sern® Saft ab zwei Jahren). Kombinationspräparate sind Klosterfrau® Bronchial Hustensirup (Malvenblüten, Isländisches Moos), Neo-­Angin® Junior Halsschmerzsaft (Isländisch Moos, Malvenblüten, ab einem Jahr) und Antall® Saft und Liquidsticks (Eibischwurzel, Königskerzenblüten, Isländisches Moos). Ipalat® classic und Ipalat® zuckerfrei enthalten eine Kombination aus Saponin-haltigem Primelwurzel-Extrakt und ätherischen Ölen und werden bei Hustenreiz und Heiserkeit empfohlen.

Fotos: K. Krämer

Abb. 2: Schleimstoff-haltige Pflanzen wie Echter Eibisch (Althaea officinalis), Wilde Malve (Malva sylvestris), Spitzwegerich (Plantago lanceolata) oder Großblütige Königskerze (Verbascum densiflorum) können bei Entzündungen im Mund- und Rachenraum sowie bei Heiserkeit helfen (von links).

Eine weitere Möglichkeit zur Befeuchtung sind Lutschtabletten mit Hyaluronsäure, die beim Lutschen Wasser aus dem Speichel bindet. In Kombination mit den enthaltenen Gelbildnern bildet sich ähnlich wie bei den Schleimstoffen eine feuchte Schicht über der Schleimhaut. Produktbeispiele sind GeloRevoice® und Cevitt® Hals und Rachen Zitrone. In Isla® med hydro und Isla® med voice ist zusätzlich Isländisches Moos enthalten. Ipalat® HydroMed wird für Halsschmerzen und Heiserkeit beworben und enthält Hyaluronsäure und Gelbildner, Primelwurzel-Extrakt ist nur noch als Hilfsstoff zugesetzt. Die Inhalation isotonischer Salzlösung mit einem Vernebler befeuchtet die Schleimhäute. Eine Alternative ist Emser® Inhalationslösung. Ein einfacher Heißwasser-Inhalator ist nicht geeignet, da die Salze nicht verdampfen. Emser® Pastillen (ohne Geschmack oder in verschiedenen Geschmacksrichtungen) enthalten Emser Salz, das beim Lutschen zum einen die Schleimhäute befeuchtet, zum anderen aufgrund der Mineralsalz-Zusammensetzung leicht hyperton und damit abschwellend wirkt. |
 

Literatur

[1] Funktionelle Stimmstörungen. Informationen des Deutschen Bundesverbands für Logopädie e. V., www. dbl-ev.de/funktionelle-stimmstörungen, Abruf am 2. September 2021

[2] Ecker-Schlipf B. Pseudokrupp. Vergleichbare Wirksamkeit von Prednisolon und Dexamethason. MMP 2020;43(2):71-72

[3] Milek I (Hrsg.). Das große PTAheute Handbuch. Praxiswissen für die Apotheke. 2. Auflage, Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart 2019

[4] Fachinformationen der genannten Arzneimittel

[5] Lennecke K, Hagel K. Selbstmedikation für die Kitteltasche. Leit­linien für die pharmazeutische Beratung. 7. Auflage, Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart 2021

[6] Fritsche T, Özlem Y et al. (Hrsg.). Schwerpunktthema Gut gestimmt: Diagnostik und Therapie bei Dysphonie, Spektrum Patholinguistik 2019;11

[7] Reiter R, Hofmann TK et al. Heiserkeit – Ursachen und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2015;112:329-337; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0329

[8] Reiß M, Reiß G. Heiserkeit – Ursachen und Therapie. MMP 2016;39(10):429-435

Autorin

Dr. Karin Krämer studierte in München Pharmazie. Während und nach der Promotion in Medizingeschichte arbeitete sie in einer öffentlichen Apotheke. Sie unterrichtet an der Berufsfachschule für pharmazeutisch-technische Assistenten in München Arzneimittelkunde, Botanik und Drogenkunde, Chemie und Gefahrstoffkunde.

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