Nicht auf die Fraktur warten

Die Erkrankung Osteoporose ist durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert. Die Folgen sind ein konsekutiver Anstieg der Knochenfragilität und die Neigung zu Frakturen. Sind bereits Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, spricht man von einer manifesten Osteoporose. Knochenbrüche sind nicht nur schmerzhaft, sondern beeinflussen die Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und auch die Mortalität [40]. Die Bone Evaluation Study (BEST) zeigte anhand von Abrechnungsdaten der Techniker Krankenkasse (2006 bis 2009) einen weiterhin hohen Optimierungsbedarf bei den Arzneimittelverordnungen zur Behandlung der Osteoporose [3].

Evidenzbasierte Managementstrategien

2003 wurde erstmals eine S3-Leitlinie zur Prophylaxe, ­Diagnostik und Therapie der Osteoporose vom Dachverband Osteologie e. V. (DVO) erarbeitet und liegt nun seit Dezember 2017 in der fünften Überarbeitung vor [7]. Die Leitlinie zeigt sehr eindrucksvoll die Notwendigkeit einer individuellen Risikobewertung auch in Abhängigkeit vom Geschlecht. Daraus leitet sich ebenfalls eine individualisierte Therapie, aber auch eine individualisierte Prävention (Primär- und Sekundärprävention) ab. Von Leitlinienwatch (www.leitlinienwatch.de), einem Portal, das die medizinische Behandlungsleitlinien auf ihre Unabhängigkeit von der Pharmaindustrie einschätzt, wird diese Leitlinie allerdings mit nur 4 Punkten von maximal möglichen 18 Punkten bewertet. Nach einer Leitlinienrecherche und Synopse des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Frühjahr 2018 werden für die Behandlung der Osteoporose derzeit Anforderungen für ein Disease Management Programm entwickelt [8].

Frauen erkranken an Osteoporose häufiger – 80% der Betroffenen sind Frauen – und schneller als Männer. Entscheidend sind die Knochenmasse und -geometrie: Der Zeitraum bis zum Erreichen der maximalen Knochenspitzenmasse ist bei Männern länger und die gebildete Masse größer. Entsprechend treten bei Männern Frakturen seltener auf (F/M: 1,6). Frauen sind zum Zeitpunkt einer Fraktur im Schnitt fünf bis zehn Jahre jünger [4]. Die geschätzten Frakturkosten (direkt und indirekt) sind bei Männern jedoch höher als bei Frauen [5].

Drei Redensarten im Zusammenhang mit dem Osteoporoserisiko kennt vermutlich jeder. „Wie die Mutter, so die Tochter“ zeigt den hohen individuellen genetischen Einfluss, der auf 75% geschätzt wird. Bei der zweiten Redensart „Dünne Frauen haben dünne Knochen“ wird das hohe Risiko für Knochenfrakturen bei untergewichtigen Frauen angesprochen. Das dritte Sprichwort „Wer rastet, der rostet“ fokussiert auch bei Osteoporose auf die notwendige körperliche Aktivität für eine ausreichend hohe Knochenmasse. Weitere Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst und der Wichtung in der DVO-Leitlinie gegenübergestellt.

Patienten mit chronischen Erkrankungen sind durch verschiedene Pathomechanismen gefährdet, eine sogenannte sekundäre Osteoporose zu entwickeln. Die Erkrankungs­liste ist lang und verdeutlicht die interdisziplinären Herausforderungen in einer fachspezifischen Mitbetreuung. Zu nennen sind unter anderem die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Diabetes mellitus, Demenz, Hypogonadismus, inflammatorische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen), kardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinsuffizienz), Leber und Nierenerkrankungen, onkologische Erkrankungen (Plasmozytom), psychische Erkrankungen (Depression, Schizophrenie) und Schilddrüsenerkrankungen [9 – 11]. In Tabelle 2 sind verschiedene Risikoaspekte für einige chronische Erkrankungen zusammengefasst, die zum Teil modifizierbar sind.

Knochenschädigende Medikation

Neben den genannten Erkrankungen haben zahlreiche ­Arzneimittel ebenfalls eine knochenschädigende Wirkung (siehe Tab. 3), die zum Teil auch in der S3-Leitlinie enthalten sind. Diese tritt meist bei längerer Arzneimitteltherapie auf. Das bekannteste Beispiel für ein medikamentös induziertes, erhöhtes Frakturrisiko sind die Glucocorticoide mit dem Krankheitsbild der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose. Das geringste Risiko besteht bei einer topischen Anwendung, aber schon bei der Applikation mittels Spray steigt das Risiko in Abhängigkeit von der Tagesdosis. Bei der systemischen Gabe ist die zweiphasige Beeinflussung des Knochenstoffwechsels zu beachten, der bereits in der Anfangsphase (nach drei bis sechs Monaten) zu einem raschen Knochenmasseverlust von 12 bis 15% führt und dann in der späteren langsameren Phase bei 3 bis 5% pro Jahr liegt [14].

Prophylaxe und Therapie einer Glucocorticoid-induzierten Osteoporose sind grundsätzlich in das Behandlungskonzept des Patienten einzubeziehen, wenn die kalkulierte Dauer der Glucocorticoid-Therapie mindestens drei Monate beträgt. Daher sollte bei rheumatoider Arthritis, akutem Schub einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung und auch bei COPD-Patienten auf entsprechende Therapiemaßnahmen zum Knochenschutz geachtet werden. So führen bei COPD-Patienten neben dem Corticoid-Gebrauch auch ein Bewegungs- und Vitamin-D-Mangel zu einem sehr schnellen Knochenabbau [14, 26, 27]. Die antiosteoporotische Therapie sollte leitlinienkonform bei Risikopatienten zusammen mit der Glucocorticoid-Therapie beginnen und noch mindestens ein Jahr nach Beendigung der Glucocorticoid-Therapie fortgesetzt werden.

Risikokalkulation

Das wichtige osteologische Behandlungsziel – eine Fraktur zu verhindern – lässt sich nur nach individueller Risiko­einschätzung erreichen. Die Bestimmung der Knochenmineraldichte über die DXA-Messung (duale Röntgenabsorptiometrie) an den bevorzugten Messorten Hüfte und Wirbelkörper als diagnostisches Kriterium der Osteoporose (T-Score ≤ -2,5) ist nicht mit der individuellen Therapieschwelle gleichzusetzen. Spezielle Anpassungen finden sich in der DVO-Leitlinie[7]. Der T-Score ist das diagnostische Kriterium und dann für die Arzneimitteltherapie entscheidend – aber durch bestimmte Risikofaktoren ist die individuelle Therapieschwelle dann früher möglich. So kann beim Vorliegen von einem oder mehreren Risikofaktoren (z. B. periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Nicotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität) eine maximal um einen T-Wert höher liegende Therapieschwelle empfohlen werden, das heißt z. B. eine Therapie ab einem T-Wert von maximal -2,5 statt -3,5. In Abhängigkeit von der klinischen Gesamt­situation ist eine um maximal einen T-Wert niedriger liegende Therapieschwelle möglich, das heißt, eine Therapie ab ­einem T-Wert von maximal -3,5 statt -2,5.

Das prospektive Risiko kann auch mit dem von der WHO zertifizierten Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) für Patienten von 40 bis 90 Jahre kalkuliert werden, welches in 57 Ländern verfügbar ist und online abrufbar ist. Geben ­Sie den Webcode A8YX7 direkt in die Suchfunktion bei DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de ein und Sie gelangen zum FRAX-Rechner. Das Tool wurde von der Universität Sheffield 2008 entwickelt und implementiert jeweils nationale Frakturdaten. Der FRAX-Risikorechner (siehe Abb. 1) umfasst zwölf dichotomisierte Fragen zu klinischen Risikofaktoren (die 12. Frage ist optional) [29]. Es werden zwei Werte berechnet:

• die Zehn-Jahres-Wahrscheinlichkeit für alle osteoporotischen Frakturen (major osteoporotic fracture: hüftnahe Frakturen, klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen) und
• die Zehn-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine osteoporotische Hüftfraktur.

Entsprechend der DVO-Leitlinie wird ab einem Risiko für osteoporotische Frakturen > 30% bzw. für osteoporotische Hüftfraktur > 5% prophylaktisch eine knochenspezifische Therapie empfohlen. Ab einem Wert von > 20% bei den osteoporotischen Frakturen wird von der DVO-Leitlinie eine ­Basisdiagnostik empfohlen [7].

Um sich dem tatsächlichen individuellen Frakturrisiko bei Erkrankungen zu nähern, die nicht im FRAX-Risikorechner als eigene Risikofaktoren enthalten sind, sind Anpassungen empfohlen, das ist zum Beispiel bei Diabetes mellitus der Fall [17]. An Vorschlägen für eine Verbesserung der Risikokalkulation mittels FRAX-Risikorechner mangelt es nicht [30]. Derzeit ist noch offen, welche der beiden „Strategien zur Risikoermittlung“ (DXA-Messung versus FRAX-Risikorechner) eine osteoporotische Fraktur besser erfasst [31]. Der FRAX-Risikorechner unterschätzt das Risiko bei Frauen unter 60 Jahren [32]. Einschränkungen und Schwachstellen des FRAX-Risikorechners sind unter anderem

• die Anwendung nur bei unbehandelten Patienten,
• keine Berücksichtigung von körperlicher Aktivität, Biomarker und Vitamin-D-Mangel sowie
• die Nichtberücksichtigung von Verläufen der Knochendichtemessung in der DXA-Methode [39].

Für viele chronische Erkrankungen liegen Studien zum Einsatz des FRAX-Risikorechners vor (siehe Tab. 2). Vor allem bei COPD-Patienten ist das Risikoscreening noch sehr gering, obwohl das kalkulierte Risiko in einer aktuell veröffentlichten Studie sehr hoch ausfällt: So wurde bei 40% der Patienten mit dem FRAX-Rechner ein Risiko für eine osteoporotische Hüftfraktur ≥ 3% errechnet, die Zehn-Jahres-Wahrscheinlichkeit für alle osteoporotischen Frakturen lag bei 8,6% der Patienten ≥ 20% [12]. Bei Patienten mit psychischen Störungen wird das Risikoausmaß mittels FRAX-­Kalkulation nicht optimal erfasst. Kein Unterschied ergab sich bei Berücksichtigung der Knochendichte. Das ist von Vorteil, wenn kein DXA-Wert vorhanden ist [33]. Eine Metaanalyse ermittelte eine signifikante Frakturerhöhung von 24% durch eine Depression [19].

Prinzipiell lässt sich das individuelle Frakturrisiko vorhersagen. Zahlreiche Arzneimittel wirken knochenschädigend, diese Risiken werden aber in Klinik und Praxis noch zu wenig beachtet [34]. Einige sind in der DVO-Leitlinie aufgeführt (siehe Tab. 3). Im Rahmen eines Medikationsmanagements sind hierbei zahlreiche Optimierungen ratsam und notwendig. Auch die Aspekte der Sturzprophylaxe sind im pharmazeutischen Management wichtig und gut umzusetzen [36]. Bei der Analyse sturzfördernder Arzneimittel sind insbesondere Sedativa/Hypnotika, Antidepressiva und Opioide mit Verletzungen und Frakturen verbunden [36, 37]. Eine Hyponatriämie – unter anderem in Verbindung mit der Einnahme von Psychopharmaka und Schleifendiuretika – stellt einen eigenen Risikofaktor für eine manifeste Osteoporose dar. Klinisch derzeit nicht zu bewerten ist die Kombination Hyponatriämie, Thiaziddiuretikum und Osteoporose [38]. Die Herausforderungen im Medikationsmanagement bestehen in der Erkennung und Beseitigung bekannter pharmakogener Risiken, aber auch von Krankheitsursachen.